logo

Ruokatorven variceal-verenvuodon oireet ja hoito

Asiantuntijat kutsuvat ruokatorven suonikohjuja patologiseksi prosessiksi, jolle on tunnusomaista ruokatorvessa olevien suonien muodonmuutos. Tälle patologialle on ominaista solmujen muodostuminen, laskimoalusten ontelon kasvu. Epämuodostuneet suonet kiertyvät. Niiden yläpuolella oleva limakalvo ohenee ja tulehtuu. Asiantuntijat löytävät ruokatorven suonikohjuja distaalisesta ruokatorvesta, proksimaalisesta mahasta. Tämä patologia johtuu yleensä paineen noususta portaalilaskimojärjestelmässä. Tällainen paineen nousu on tyypillistä maksakirroosille. Yksi suonikohjujen komplikaatioista tällä alueella katsotaan verenvuodoksi ruokatorven suonikohjuista..

Taudin ominaisuudet

Verenvuoto ruokatorven laskimosta voi alkaa yhtäkkiä ilman ennakkotapahtumia. Ruokatorven verenvuoto tapahtuu yleensä minkä tahansa ruokatorven verisuonisairauden kanssa. Monet tekijät voivat aiheuttaa verenvuodon:

  • kiinnitys vieraiden kappaleiden ruokatorveen terävillä reunoilla;
  • ruokatorven kasvaimen itäminen;
  • trauma elimen seinämille jäykän esofagoskoopin kautta;
  • hajoava kasvain;
  • ruokatorven laajentuneet laskimot (synnynnäiset, hankitut).

Useimmiten asiantuntijat korjaavat hankitut ruokatorven suonikohjut. Niiden koot ovat joskus hyvin suuria. Suonikohjujen verenvuoto alkaa yleensä spontaanisti.

Ruokatorven alaosan laskimoiden laajeneminen johtuu ruuhkista maksan portaalilaskimossa. Tätä patologiaa havaitaan yleensä maksakirroosissa, tromboosi v. portae.

Ylemmän ruokatorven laskimot voivat laajentua struuma (pahanlaatuinen). Tämän patologian voi laukaista myös Randu-Oslerin tauti, ruokatorven angioma.

Tärkein tekijä, joka provosoi ruokatorven suonikohjuja, on korkea paine portaalin laskimoontelon sisällä. Tämän laskimon kautta veri ohjataan mahasta, pernasta ja haimasta maksaan. Porttilaskimon sisäisen paineen oireyhtymä, joka aiheuttaa sallitun tason nousun, asiantuntijat kutsuvat portaalin hypertensiota. Tätä oireyhtymää havaitaan yleensä seuraavilla sairauksilla:

  • skleroosi;
  • rakenteelliset muutokset maksan astioissa, itse elimessä (tuberkuloosi, krooninen hepatiitti, amyloidoosi, kirroosi);
  • tromboosi;
  • Cuddy-Chiari-tauti;
  • porttilaskimon puristaminen kystien, kasvainten, sappikivien avulla.

Suonikohjujen verenvuoto voi alkaa seuraavissa tapauksissa:

  • kun kireät;
  • spontaanisti;
  • ruoansulatuskanavan sairauksien kanssa;
  • verenpaineen nousulla;
  • kuumeisissa tiloissa.

Näitä sairauksia pidetään ruokatorven suonikohjujen tärkeimpinä syinä. Joissakin tapauksissa harkitsemamme patologia voi esiintyä sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminnan (kroonisen) läsnä ollessa, mikä aiheuttaa paineen nousun systeemisessä verenkierrossa.

Joskus on verenvuodon edeltäjiä. Ne esitetään:

  • suolainen-hapan maku suussa;
  • kutitus kurkussa;
  • veren oksentelu (tulipunainen, kahvijauhe).

Jos verenhukka on merkittävä, potilas voi olla huolissaan heikkoudesta, huimauksesta, silmien tummumisesta + valokopio, ahdistuneisuus.

Maksakirroosin rooli patologian esiintymisessä

Ruokatorven suonikohjut rekisteröidään noin 70 prosentilla maksakirroosia sairastavista potilaista. Mikä selittää tämän suhteen? Maksakirroosin läsnä ollessa arpikudoksen muodostuminen havaitaan terveiden solujen sijaan. Tämä patologia on syy estettyyn verenkiertoon. Tässä tapauksessa ruuhkaa havaitaan portaalin laskimojärjestelmässä. Nämä pysähtyneet ilmiöt aiheuttavat suonikohjujen kehittymisen ruokatorven alemman distaalisen vyöhykkeen alueella. Tällaisessa kroonisessa prosessissa havaitaan maksan tavanomaisen rakenteen rikkominen..

Aikuisilla maksakirroosin kehittyminen aiheuttaa yleensä seuraavat tekijät:

  • virushepatiitti;
  • usein alkoholin käyttö;
  • perinnöllisten sairauksien esiintyminen;
  • sellaisten lääkkeiden ottaminen, joilla on kyky vaikuttaa negatiivisesti maksan parenkyymiin.

Vastasyntyneillä on maksakirroosi virusinfektioiden takia, joita äiti kärsii raskauden aikana. Seuraavat infektiot läpäisevät istukan ja vaikuttavat sikiöön:

  • herpes;
  • vihurirokko;
  • hepatiitti.

Oireet

Asiantuntijat väittävät tilastotietojen perusteella, että ruokatorven flebektasia diagnosoidaan vahvemmalla sukupuolella 2 kertaa useammin. Useimmiten patologia kirjataan ihmisille, joiden ikä saavuttaa 50 vuotta. Tauti etenee kussakin tapauksessa erikoisella tavalla (hitaasti, nopeasti).

Hitaalla taudin etenemisellä potilas ei voi epäillä pitkään aikaan patologian esiintymisestä. Vain pienillä oireilla lääkärit voivat todeta, että kehossa on häiriöitä. Näitä merkkejä ovat:

  • röyhtäily;
  • raskaus, epämukavuus rintakehässä;
  • lisääntynyt syke;
  • närästys;
  • lieviä vaikeuksia nielemään ruokaa.

Kirjaimellisesti kaikki edellä mainitut oireet ovat esofagiitin edeltäjiä. Juuri tämä tulehdusprosessi liittyy suonikohjuihin..

Ruokatorven sisällä olevien suonikohjujen vaarallisin, vakavin komplikaatio on verenvuoto. Toistuva veren menetys aiheuttaa anemiaa. Samaan aikaan potilaan hyvinvointi heikkenee merkittävästi. Hän näyttää:

  • dermiksen kalpeus;
  • heikkous;
  • painonpudotus;
  • hengenahdistus.

Onko ruokatorven suonikohjuista johtuva verenvuoto vaarallista??

Ruokatorven laskimoverenvuotoon ei usein liity mitään oireita. Se syntyy kuumeen, liiallisen rasituksen, ylensyönnin, kohonneen verenpaineen, ruoansulatuskanavan sairauksien etenemisen vuoksi.

Jopa pieni verenhukka voi johtaa raudanpuuteanemiaan. Tämän rikkomuksen seurauksena raudan pitoisuus vähenee.

Suonikohjujen oikea-aikaisen hoidon puuttuessa verenvuoto voi avautua, tukkeutua, tromboflebiitti voi esiintyä. Tällaiset komplikaatiot voivat aiheuttaa pitkäaikaisen vamman, vamman.

Jos ruokatorven verenvuoto tapahtuu portaalisen hypertensio-oireyhtymän taustalla, maksan dekompensaatio voi tapahtua. Ajankohtaisen hoidon puuttuessa se voi olla kohtalokas..

Sydämen, ruokatorven flebectasioiden runsaalla verenvuodolla voi esiintyä verenvuotoa.

Diagnostiikka

Suonikohjujen asettamiseksi on suoritettava fibroesofagoskopia. Tämä diagnostinen menetelmä mahdollistaa verenvuodon aiheuttaneen syyn selvittämisen, osoittaa ruokatorven ulkopuolisten tekijöiden läsnäolon / eron, jotka määrittävät laskimolaajennuksen asteen, verisuoniseinien tilan ja ennustavat seuraavan aneurysman repeämisen.

Jos verenvuoto ruokatorven laskimoista jatkuu, asiantuntija ei pysty suorittamaan esophagoscopy. Lääkärin tulee arvioida mahdollinen koagulopatia. Tämä on tarpeen siitä syystä, että suonikohjuihin liittyy usein vakavia maksasairauksia..

Lääkäri saattaa tarvita laboratoriotestejä:

  • yleinen verianalyysi. Se tarvitaan verihiutaleiden tarkan lukumäärän määrittämiseen;
  • maksakokeet;
  • protrombiiniajan määrittäminen;
  • Rh-tekijän asettaminen;
  • veriryhmän määrittäminen;
  • ristiin yhteensopivuuskoe 6 punasoluannokselle;
  • APTT.

Röntgendiagnostiikka on yksi turvallisimmista menetelmistä EVVP: n tutkimiseen. Lääkäri voi myös ohjata potilaan suorittamaan seuraavat tutkimusmenetelmät:

  1. Maksan MRI.
  2. Peritoneaalielinten ultraääni.

Hoito

Patologian oireiden erityispiirteet huomioon ottaen lääkäri voi jättää potilaan tarkkailulle gastroenterologian, kirurgian osastolle. Gastroenterologin on hoidettava perussairaus ja estettävä verenvuoto. Tätä tarkoitusta varten asiantuntija voi määrätä potilaalle:

  • antasidit;
  • hemostaattiset lääkkeet;
  • vitamiineja.

Potilas tarvitsee ehdottomasti ruokatorven refluksin estämisen. Lääkäri määrää tiukan ruokavalion, levon, asianmukaisen liikunnan.

Jos verenvuotoa esiintyy, potilas tarvitsee hemostaattista hoitoa. Tätä tarkoitusta varten potilaalle määrätään:

  • K-vitamiini;
  • kalsiumvalmisteet;
  • tuore jäädytetty plasma.

Hätäesofagoskopia auttaa määrittämään verenvuodon lähteen, sitten suoritetaan verenvuotolaskimon endoskooppinen leikkaus, trombiinin, liimakalvon levittäminen ja aluksen sähkökoagulaatio. Voit myös estää verenvuodon Blackmore-koettimella.

Mutta kaikki nämä menettelyt eivät tuota pysyvää vaikutusta noin 40-60 prosentissa tapauksista..

Kirurginen hoito on merkittävästi korkeampi. Se suoritetaan verenvuodon lopettamisen jälkeen. Operaatioon sisältyy shunttien sijoittaminen, jotka vähentävät porttilaskimon sisäistä painetta. Shuntit sijoitetaan portaalin laskimoon, systeemiseen verenkiertoon. Asiantuntijat pitävät endovaskulaarista transjugulaarista menetelmää, joka suoritetaan kaulalaskimon kautta, turvallisimpana menetelmänä shuntin sijoittamiseksi..

Potilas voi myös suorittaa seuraavat toimenpiteet:

  • pernan poisto;
  • splenorenaalin, portokavaalianastomoosien asettaminen;
  • atsygojen, porttilaskimon, ligaatio;
  • ompeleminen, ruokatorven suonien poisto;
  • pernan valtimoiden ligaatio.

Patologian ennuste on epäsuotuisa. Asiantuntijat pitävät ruokatorven suonikohjuja parantumattomina. Ensimmäinen verenvuoto lyhentää huomattavasti elinajanodotetta (jopa 3-5 vuotta).

Lääkärit pitävät ainoana ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä sellaisten sairauksien oikea-aikaista hoitoa, jotka voivat aiheuttaa tämän patologian..

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista - terapeuttinen taktiikka

Ruokatorven suonikohjuista johtuva verenvuoto on viimeinen linkki maksakirroosin komplikaatioiden sarjassa, joka johtuu maksakudoksen progressiivisesta fibroosista, verenkierron tukkeutumisesta kudoksen läpi, portaalisen verenpainetaudin oireyhtymän kehittymisestä, jota seuraa veren purkautuminen rinnakkaisverenkierron varrella, mukaan lukien laskimoiden asteittainen laajeneminen ruokatorvi, jota seuraa repeämä.

Nykyään lääkäreiden ponnistelujen tarkoituksena on estää portaalisen hypertension peräkkäisten vaiheiden kehittyminen ja löytää terapeuttisia ja kirurgisia menetelmiä, jotka voivat radikaalisti vähentää portaalilaskimojärjestelmän painetta ja siten estää ruokatorven suonikohjuista johtavan verenvuodon..

Toinen lähestymistapa on suonikohjujen paikallisen endoskooppisen hoidon käyttö niiden repeämisen estämiseksi..

Tällä hetkellä tämän maksakirroosikomplikaation hengenvaarallinen luonne on täysin ilmeinen. Ruokatorven suonikohjut havaitaan 30–40%: lla potilaista, joilla on kompensoitu maksakirroosi ja 60%: lla dekompensoitua maksakirroosia diagnoosin aikaan.

Ruokatorven suonikohjuista johtuva verenvuoto on 4% vuodessa. Riski kasvaa 15 prosenttiin potilailla, joilla on keskisuuri tai suuri laskimo. Verenvuodon riski on erittäin korkea ja riippuu kirroosin vakavuudesta: Ensimmäisenä vuonna uusiutumista havaitaan 28 prosentilla potilaista, joilla on A-luokka (Child-Pugyn mukaan), 48 prosentilla B-luokan potilaista ja 68 prosentilla C-potilaista. Huolimatta viime vuosikymmenien saavutuksista ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuihin liittyy 10-20 prosentin kuolleisuus 6 viikon kuluessa.

Etiologia ja patogeneesi

Portaalihypertensio on yleinen kliininen oireyhtymä, jolle hemodynaamisissa häiriöissä on ominaista patologinen paineen gradientin nousu portaalin laskimossa (paine-ero portaalissa ja alemmassa vena cava).

Portaalihypertensio johtaa portosysteemisten vakuuksien muodostumiseen, jonka kautta osa verenkierrosta portaalilaskimosta johdetaan systeemiseen verenkiertoon ohittaen maksa. Porttilaskimon paine-gradientin normaaliarvot ovat 1-5 mm Hg..

Kliinisesti merkittävästä portaalihypertensiosta puhutaan sen kliinisten ilmenemismuotojen läsnä ollessa (portaalin ja pernasuonien halkaisijan laajentuminen ultraäänen, askites, ruokatorven, mahalaukun, peräsuolen suonikohjujen mukaan) tai kun portaalin paineen kaltevuus ylittää kynnysarvon 10 mm Hg. Portaalin paineen gradientin arvo on välillä 5-9 mm Hg. vastaa portaalin hypertension prekliinistä vaihetta.

Etiologia ja luokittelu

Portaalin hypertensiota havaitaan missä tahansa patologisessa prosessissa, johon liittyy heikentynyt verenkierto portaalilaskimojärjestelmässä. Verenkierron esteen anatomisen sijainnin mukaan portaalisen verenpainetaudin syyt voidaan luokitella

  • subhepaattinen (johon liittyy perna, mesenterinen tai porttilaskimo),
  • intrahepaattinen (maksasairaus),
  • suprahepaattinen (sairaudet, jotka johtavat laskimon ulosvirtauksen tukkeutumiseen maksan yläpuolella).

Tilastojen mukaan kehittyneissä maissa maksakirroosi aiheuttaa noin 90% portaalihypertensiotapauksista. Kehitysmaissa maksakirroosin lisäksi yleinen syy on portaalilaskimon pienten haarojen vaurio skistosomiaasissa. Ei-kirroottinen portaalihypertensio (johtuen altistumisesta muille patogeneettisille tekijöille) on 10-20% kaikista tämän oireyhtymän kehittymisen tapauksista.

Subhepaattisen portaalisen hypertension yleisin syy on portaalin laskimotromboosi (PVT). Aikuisilla jopa 70% tapauksista tromboosin alkamisesta johtuu trombofiilisistä oireyhtymistä - synnynnäisistä (kuten proteiini C- ja S-puutoksista) tai hankituista (kuten myeloproliferatiivisen oireyhtymän kroonisista muodoista).

Muiden tekijöiden joukossa sepsiksellä, vatsan traumalla ja vatsan leikkauksella on merkitys PVT: n patogeneesissä. Noin 30 prosentissa tapauksista ei ole mahdollista määrittää tarkkaa tromboosin ("idiopaattinen" PVT) kehittymismekanismia.

Akuuttia PVT: tä diagnosoidaan harvoin. Sille ovat tunnusomaisia ​​seuraavat kliiniset oireet: vatsakipu, kuume, ripuli ja suoliston tukkeutuminen suolitromboosissa. Diagnoosi vahvistetaan yleensä kuvantamisella (vatsan ultraääni Dopplerilla, CT-angiografia).

Krooniselle PVT: lle on ominaista vakuusalusten muodostuminen, jotka luovat "shuntin" ohittamalla veren virtauksen esteet. Usein tällaisilla potilailla vatsan etuseinässä voit nähdä ominaisuuden - "meduusan pää". Potilailla, joilla on krooninen PVT, ensimmäinen merkki portaalisen hypertensiosta on usein suonikohjuista johtuva verenvuoto..

Yleisin suprahepaattisen portaalisen verenpainetaudin syy on Budd-Chiari-oireyhtymä (maksan laskimotromboosi). Obturoitumista voi esiintyä suurimmissa maksalaskimoissa tai alemman vena cavan suprahepaattisessa segmentissä. Useat myeloproliferatiivisen taudin yhteydessä esiintyvät trombofiiliset häiriöt tunnistetaan usein patogeneesin lisätekijöinä..

Muiden PVT-komplikaatioiden joukossa on muistettava mahdollisuudesta kehittää astsiitti ja lisätä maksan vajaatoiminta maha-suolikanavan verenvuodon taustalla..

Hoito suoritetaan antikoagulantteilla estämään tromboosin uusiutuminen ja eteneminen. Vaskulaarisen portokavalisen anastomoosin tai transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin asettamista suositellaan potilaille, joiden tila ei parane lääkehoidon seurauksena. Maksansiirto on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta.

Portaalisen hypertension intrahepaattiset syyt luokitellaan maksalaskimoiden katetroinnin tulosten mukaan. Tämä luokitus sisältää:

  • presinusoidinen PG - kiilan ja vapaan laskimopaineen normaali arvo maksassa (VVDP ja SVDP);
  • sinimuotoinen PG - lisääntynyt VARP ja normaali ARP;
  • post-sinimuotoinen PH - kohonnut PAP ja PAP.

Kaikki kroonisten maksasairauksien etiologiset tekijät, jotka johtavat maksakirroosin kehittymiseen, kroonista kolestaattista oireyhtymää lukuun ottamatta, aiheuttavat sinimuotoisen PG: n.

Ruokatorven ja vatsan suonikohjujen diagnoosi

Tällä hetkellä EGDS on "kultastandardi" sekä ruokatorven ja vatsan suonikohjujen diagnosoinnissa että terapeuttisten taktiikoiden valinnassa. Endoskooppisen tutkimuksen avulla voidaan määrittää suonikohjujen läsnäolon lisäksi myös niiden sijainti, arvioida niiden laajenemisen aste, laskimon seinämän tila, ruokatorven ja mahalaukun limakalvo, tunnistaa samanaikainen patologia sekä verenvuodon stigmat..

Maassamme yleisimmin käytetty suonikohjujen luokittelu vakavuuden mukaan:

  • I aste - suonien halkaisija on 2-3 mm;
  • II aste - suonien halkaisija - 3-5 mm;
  • III aste - laskimon halkaisija - yli 5 mm.

Lokalisoinnin perusteella eristetään ruokatorven suonikohjut (rajoitetut ruokatorven keski- ja alakolmanneksen suonikohjut tai suonikohjut) ja mahalaukun suonikohjut.

Mahalaukun suonikohjuilla erotetaan 4 tyyppistä laskimoa:

  • Tyyppi I - gastroesofageaalinen VVV, joka ulottuu vatsan pienemmän kaarevuuden sydän- ja subkardiaalisiin osiin;
  • Tyyppi II - gastroesofageaalinen VVV ruokatorven sydämen risteyksestä pitkin suurempaa kaarevuutta vatsan pohjaa kohti;
  • Tyyppi III - eristetty mahalaukun ERV ilman ruokatorven ERV: tä - mahalaukun pohjan suonikohjujen muutos;
  • IV-tyyppi - kehon kohdunulkoiset solmut, vatsan antrumi, pohjukaissuoli.

Vaskulo- ja gastropatia on joukko makroskooppisia ilmenemismuotoja, joita havaitaan ruokatorven ja mahalaukun limakalvossa portaalihypertensiossa, joka liittyy ektaasiaan ja limakalvo- ja submukoosikerrosten verisuonten dilataatioon ilman merkittäviä tulehduksellisia muutoksia. Vaalea - pienet vaaleanpunaiset alueet, joita ympäröi valkoinen ääriviiva. Medium - tasaiset punaiset täplät vaaleanpunaisen areolan keskellä. Vaikea - yhdistelmä täplikkäisiin verenvuotoihin.

Ruokatorven laajentumisasteen määrittäminen:

  • kohtalainen
  • lausutaan.

Suonikohjujen jännityksen määrittäminen:

  • ilman sisäänhengityksen yhteydessä laskimot romahtavat (eivät ole jännittyneitä) - portaalijärjestelmän paine on pieni ja verenvuotoriski on pieni,
  • laskimot insufflaation aikana eivät vähene (kireät) - paine portaalijärjestelmässä on korkea, vastaavasti on suuri verenvuotoriski.

Määritelmä komorbiditeetti

Ennustavat kriteerit verenvuodon esiintymiselle ruokatorven ja vatsan ruokatorven varikoista endoskooppisten tietojen mukaan:

  • VRV-aste;
  • VRV: n lokalisointi;
  • ruokatorven laajentumisaste;
  • VRV-jännite - suonien romahtaminen ilman imeytymisen aikana;
  • vaskulopatian vakavuus ruokatorven laskimoissa ja gastropatian vakavuus mahalaukun BPV: ssä.

Kun valitaan terapeuttista taktiikkaa potilailla, joilla on maksakirroosi (LC), on tarpeen arvioida maksan toiminnallinen tila. Child-Pugh-luokitusta käytetään LC-potilaiden vakavuuden arviointiin.

CP: n "A" ja "B" toiminnallisella luokassa kirurginen toimenpide katsotaan mahdolliseksi, dekompensoidun CP: n (luokka "C") ollessa kyseessä leikkauksen riski on erittäin suuri, ja jos verenvuotoa tapahtuu ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista, tulisi suositella konservatiivisia tai vähän invasiivisia hoitomenetelmiä.

Hoito

Gastroesofageaalisen verenvuodon tärkeimmät syyt portaalin hypertensiossa ovat:

  • hypertensiivinen kriisi portaalijärjestelmässä;
  • trofiset muutokset ruokatorven ja mahalaukun limakalvossa heikentyneen verenkierron ja happo-peptisen tekijän altistumisen vuoksi;
  • hyytymishäiriöt.

Vielä ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä näistä tekijöistä on tärkein..

Hoidon päätavoitteet ovat: verenvuodon lopettaminen; verenhukan korvaus; koagulopatian hoito; verenvuodon uusiutumisen ehkäisy; estetään maksan toiminnan heikkeneminen ja verenvuotokomplikaatiot (infektiot, maksan enkefalopatia jne.).

VRV: n aiheuttaman akuutin verenvuodon hoito (Baveno V: n suositukset)

  • Kun lisäät BCC: tä, käytä FFP: n huolellista käyttöönottoa.
  • Punasolujen verensiirto hemoglobiinin pitämiseksi 80 g / l.
  • Antibioottihoidon käyttö spontaanin bakteeriperitoniitin estämiseksi.
  • Maksan enkefalopatian ehkäisy.
  • EGDS suoritetaan välittömästi sairaalaan oton jälkeen.
  • Ilmapallotamponadia tulisi käyttää vain massiiviseen verenvuotoon väliaikaisena toimenpiteenä.
  • Jos epäillään verenvuotoa VVV: stä, vasoaktiivisia lääkkeitä tulee määrätä mahdollisimman aikaisin.
  • EL on suositeltava hemostaasin menetelmä; jos sitä on mahdotonta suorittaa, ES voidaan käyttää.
  • Mahalaukun VRV-verenvuotoa varten käytetään kudosliimaa (N-butyylisyanoakrylaatti).

Lääkehoito

Portaalin paineenalennusmekanismin mukaisesti kaikki lääkkeet voidaan jakaa kahteen pääryhmään..

Laskimon vasodilataattorit:

  • nitroglyseriini - perifeerinen vasodilataattori - vähentää maksan laskimogradienttia 40-44% (perlinganiitti, isosorbidi-5-mononitraatti);
  • natriumnitroprussidi (nanopruss).

Nitraatteja käytetään harvoin monoterapiana, ja niitä käytetään yleensä yhdessä vasopressiinin ja sen analogien kanssa. Annostus: 1,0 ml 1-prosenttista nitroglyseriiniliuosta (1 ampulli perlinganiittia tai nanopussia) per 400 ml Ringerin liuosta tai suolaliuosta laskimoon (10-12 tippaa minuutissa). Nitraattien sisällyttäminen hoito-ohjelmaan on mahdollista vain stabiililla hemodynamiikalla ja hypovolemian jatkuvan korjauksen taustalla hemodynaamisilla lääkkeillä..

Vasokonstriktorit:

  • somatostatiini (tyyliamiini, sandostatiini, oktreotidi) on sisäelinten selektiivinen verisuonten supistuminen, joka liittyy endogeenisten vasodilataattoreiden (erityisesti glukagonin) toiminnan estämiseen ja suolahapon eritykseen. Portaalin paine laskee 20-25%. Oktreotidi annetaan aluksi boluksena annoksena 50 - 100 mcg, sitten vaihdetaan pitkäaikaiseen laskimonsisäiseen infuusioon annoksella 25 - 50 mcg / h 5 - 7 päivän ajan;
  • vasopressiini, glypressiini, terlipressiini (remestip) vähentävät valtimoiden sisäänvirtausta portaalijärjestelmään vähentäen portaalipainetta 30-40%.
  • vähentää portaalin painetta 30-40%. Vaikutus saavutetaan 5 minuutissa;
  • nostaa verenpainetta 15-20% ja vähentää ps: n taajuutta 15%;
  • vähentää verensiirtojen määrää;
  • lopettaa verenvuoto potilaille, joilla on LC, 12 tunnin sisällä - 70% (lumelääke 30%);
  • on suositeltavaa antaa potilaille, joilla epäillään suonikohjuja ennen endoskooppista diagnoosia;
  • jos on mahdotonta houkutella päteviä endoskooppiasiantuntijoita, lääkkeen käyttö parantaa selviytymistä;
  • verenvuotoa tuntemattomasta alkuperästä;
  • hepatorenaalisen oireyhtymän ehkäisyyn ja hoitoon;
  • terlipressiiniä käytetään aluksi bolusinjektiona annoksena 2 mg ja sitten suonensisäisesti 1 mg 6 tunnin välein (2-5 päivää tarvittaessa).

Sengstaken-Blackmore obturator -koettimen käyttö

"Ruokatorven tai mahalaukun suonikohjujen verenvuodon" diagnosoinnin ja endoskoopin poistamisen jälkeen Sengstaken-Blackmore obturator -koetin asetetaan välittömästi paikalleen ja mansetit täyttyvät, jolloin saavutetaan luotettava hemostaasi.

On muistettava, että koettimen käyttöönotto ja sen pysyminen nenänielussa useita tunteja on toimenpide, jota potilaan on vaikea sietää, joten esilääkitys on ennakkoedellytys ennen sen käyttöönottoa (1,0 ml 2% promedoliliuosta).

Obturator-koetin työnnetään nenäkäytävän läpi, viemällä mahapallo syvälle vatsaan, kun se on aiemmin mitannut etäisyyden korvalehdestä epigastriumiin, mikä toimii oppaana obturator-koettimen oikeaan sijaintiin ruokatorvessa ja mahassa.

Sitten mahapallon katetriin kiinnitetyllä asteikolla varustetulla ruiskulla ruiskutetaan ilmaan 150 cm3: n määrää (mutta ei vettä!) Ja katetri suljetaan puristimella. Koetin vedetään elastisen vastuksen tunteeseen, jolloin suonet puristuvat sydänvyöhykkeeseen. Sen jälkeen koetin kiinnitetään ylähuuleen liimalaastilla..

Ruokatorven ilmapallo täytetään harvoin ja vain, jos veren regurgitaatio jatkuu, muuten vain mahapallon täyttyminen riittää. Ilma syötetään ruokatorven palloon pieninä annoksina, aluksi 60 cm3, myöhemmin - 10-15 cm3 3-5 minuutin välein.

Näiden ehtojen noudattaminen on välttämätöntä, jotta välikarsinan elimet voivat sopeutua siirtymäänsä paisutetulla ilmapallolla. Ruiskutetun ilman kokonaismäärä ruokatorven ilmapallossa säädetään yleensä 80-100 cm3: iin, riippuen ruokatorven dilataation vakavuudesta ja potilaan toleranssista mediastinumin ilmapallopaineeseen.

Kun koetin on asennettu, mahalaukun sisältö imetään ja vatsa pestään kylmällä vedellä. Verenvuodon hallinta tapahtuu putken läpi tulevan mahasisällön dynaamisella seurannalla perusteellisen mahahuuhtelun jälkeen.

Ruokatorven limakalvoon kohdistuvien painehaavojen välttämiseksi ruokatorven ilmapallo liukenee 4 tunnin kuluttua, ja jos mahalaukun sisällössä ei tällä hetkellä ole veren seosta, ruokatorven mansetti jätetään tyhjennetyksi. Mahalaukku liukenee myöhemmin, 1,5-2 tunnin kuluttua.Potilailla, joilla on tyydyttävä maksan toiminta, koettimen on oltava mahassa vielä 12 tuntia mahan sisällön seuraamiseksi ja poistettava sitten.

Toistuvan verenvuodon yhteydessä obturator-koetin on asetettava takaisin, ilmapallot täytetään ja potilaalle, jolla on CP (ryhmä A ja B) tai HSV, tarjotaan leikkaus tai endoskooppinen hemostaasi, koska konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia tulisi pitää loppuun.

Endoskooppiset hemostaasimenetelmät

Kliinisessä käytännössä seuraavia endoskooppisen hemostaasin menetelmiä käytetään ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuotoon:

  • ligaatio;
  • skleroterapia;
  • liima;
  • ruokatorven stentti.

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen ligaatio

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppiseen ligaatioon Z.A. Saeed, joka toimitetaan Venäjälle 6 tai 10 lateksirenkaana Wilson-Cook Med. Inc.

Indikaatiot endoskooppiseen ligaatioon:

  • ruokatorven suonikohjujen verenvuodon ehkäisy ja hoito portaalihypertensiota sairastavilla potilailla, kun kirurginen hoito on mahdotonta;
  • ruokatorven suonikohjujen läsnä ollessa aiemmin operoiduilla potilailla tai mahalaukun sydänosan suonien endoskooppisen skleroosin jälkeen;
  • mahan vatsan suonien sitomattomuus;
  • endoskooppisen ligaation vaara runsaan verenvuodon yhteydessä;
  • vaikeudet endoskooppisen ligaation suorittamisessa suonikohjujen endoskooppisen skleroterapian jälkeen;
  • pienen halkaisijan suonien endoskooppisen ligaation mahdottomuus;
  • eriytetty lähestymistapa ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuun.

Toimenpide suoritetaan tyhjään vatsaan, esilääkitys 30 minuuttia ennen toimenpidettä: Promedol 2% 1,0 ml; metasiini 1,0 ml ihonalaisesti, relaaniumi 2,0 ml lihakseen. Nielun kastelu 1% lidokaiiniliuoksella (spray).

Endoskooppi, jossa on suutin, viedään nielurenkaan läpi. On korostettava tarvetta suorittaa diagnostinen endoskopia ennen ligaatiota, koska muovinen sylinteri, joka on asetettu endoskoopin distaaliseen päähän, heikentää näkymää, tekee siitä "tunnelin".

Kun endoskooppi on pidetty kiinnityksellä, ligaatio aloitetaan. Tässä tapauksessa ne alkavat esofagokardiaalisen risteyksen alueelta, aivan dentaalilinjan yläpuolelta. Renkaat asetetaan spiraalimaisesti välttäen ligatuurirenkaiden asettamista samalle tasolle kehän ympäri dysfagian estämiseksi lähi- ja kaukaisina aikoina. Valitut suonikohjut imetään sylinteriin imemällä vähintään puolet korkeudesta. Sitten rengas pudotetaan. Välittömästi käy selväksi, että ligaatiosolmu on muuttunut siniseksi. Seuraavaksi on tarpeen jatkaa ilmansyöttöä ja poistaa endoskooppi jonkin verran; näiden manipulaatioiden avulla voit poistaa liitetyn solmun sylinteristä. Istunnon aikana, VVV: n vakavuudesta riippuen, käytetään 6-10 ligatuuria.

VVV-ligaatiolla, jolla on jatkuvaa tai jatkuvaa verenvuotoa, on joitain teknisiä ominaisuuksia. Ensimmäinen sidos tulisi levittää verenvuotolähteeseen ja sitten loput VRV: stä ligoida.

Ensimmäinen päivä sen jälkeen, kun EL: lle on määrätty nälkä, mutta potilas voi juoda. Toisesta päivästä alkaen - ateriat 1. pöydällä välttäen suuria siemauksia. Ruoan tulee olla viileää, vuotavaa tai soseutettua. Kipua varten määrätään Almagel A, joka sisältää anestesiinia. Rintalastan takana esiintyvillä voimakkailla kipuilla määrätään kipulääkkeitä. Kipu-oireyhtymä loppuu yleensä 3. päivään mennessä.

EL: n jälkeen 3. – 7. Päivästä ligatoidut solmut muuttuvat nekroottisiksi, pienenevät ja ovat tiiviisti fibriinillä. 7. - 8. päivään mennessä nekroottisten kudosten hylkääminen ligatureilla ja laajojen pinnallisten haavaumien muodostuminen alkaa. Haavaumat paranevat 14–21 päivällä, jolloin tähtijäljet ​​jäävät ilman ruokatorven ahtaumaa.

EL: n jälkeisen toisen kuukauden loppuun mennessä submukosaalinen kerros korvataan arpikudoksella, kun taas lihaskerros pysyy ehjänä. Komplikaatioiden puuttuessa kontroll EGDS suoritetaan kuukauden kuluttua ligaatiosta. Ylimääräisiä ligaatiojaksoja määrätään ensimmäisen istunnon vajaatoiminnan yhteydessä tai uusien suonikohjujen muodostumisen yhteydessä ajan myötä.

Mahalaukun VRV: n endoskooppinen ligaatio

Mahalaukun BPV: n endoskooppisen ligaation suorittamiseksi käytetään Olympus HX-21 L-1-ligaatiolaitetta, jossa distaalisen korkin kokoa vastaava nailonsilmukka, jonka halkaisija on 11 ja 13 mm, on elastisen renkaan rooli. Ligaattori koostuu työosasta, jossa on ohjausyksikkö, ja muovivaipasta instrumentin kuljettamiseksi endoskooppikanavan läpi. Sarjassa on läpinäkyvä distaalinen korkki, joka sopii tiettyyn gastroskooppimalliin. Työosa on metallinauha ja varsi koukulla.

Kun laite on valmisteltu ja läpinäkyvä korkki asetettu endoskoopin distaaliseen päähän, putki työnnetään endoskoopin kanavaan ja sitten instrumentin työosa johdetaan sen läpi silmukan kanssa, joka on aiemmin kiinnitetty koukkuun. Kun silmukka ilmestyy näkökenttään, se asetetaan loveen korkin distaalisen reunan sisäpinnalle. Interventio suoritetaan tyhjään vatsaan.

Esilääkitys 30 minuuttia ennen toimenpidettä: Promedol 2% 1,0 ml; metasiini 1,0 ml ihonalaisesti, relaaniumi 2,0 ml lihakseen. Huuhtele kurkku 1% lidokaiiniliuoksella (spray).

Endoskooppi, jossa on suutin, viedään nielurenkaan läpi, minkä jälkeen ligaatio aloitetaan. Suonikohju vedetään korkiin aspiraattorilla. Silmukkaa kiristetään, kunnes se lakkaa tuntemasta, minkä jälkeen tiukasti kiinnitetty sidos ammutaan. Jos haluat käyttää seuraavaa silmukkaa, poista instrumentin työosa kanavasta ja toista kuvatut vaiheet.

Tämän tekniikan positiivisiin puoliin kuuluu se, että nailonsilmukka pysyy vatsan ligatoidussa laskimossa 7–14 päivää, toisin kuin Wilson Cookin lateksiligraatti, joka hajoaa mahalaukun mehun ja peristaltiikan vaikutuksesta..

Ruokatorven ja mahalaukun VRV: n yhdistetty ligaatio

Jos on välttämätöntä liittää I- ja II-tyypin ruokatorven ja mahalaukun ERV: t potilailla, joilla on PH, käytetään seuraavaa tekniikkaa. Ensinnäkin nailonsilmukat levitetään mahalaukun BPV: hen, sitten endoskooppi poistetaan, ladataan Wilson Cook -laitteella ja ligoidaan sitten ruokatorven sydämen ja ruokatorven lateksi-BPV-renkailla. Tämä menetelmä sallii yhden istunnon ligatoida jopa 14-15 mahalaukun ja ruokatorven suonikohjuja.

Potilaiden, joilla on portaalinen hypertensio, kokemus EL: n käytöstä osoittaa potilaan tarpeen olla sairaalassa tämän toimenpiteen jälkeen 10 päivän ajan. Ennen purkamista on suoritettava epäonnistumaton endoskopia. Potilaille annetaan ohjeet ruoan luonteesta, he kieltävät nostamisen, määräävät vaippalääkkeitä ja erityslääkkeitä. On suositeltavaa noudattaa tällaisia ​​hoito-ohjeita 3 viikon kuluessa..

Endoskooppisen ligaation komplikaatiot: yleinen - reaktio lateksiin, hypertermiaan, mahalaukun aspiraatioon; paikallinen - rintakipu; ohimenevä dysfagia (1-3 päivää), limakalvon haavaumat ja uusiutuva GCC, ruokatorven perforaatio, ruokatorven ahtauma, suonikohjujen muodostuminen silmänpohjassa, kyvyttömyys aspiroida suonikohjuja, joiden halkaisija on yli 15 mm.

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen skleroosi

Ruokatorven laskimoiden endoskooppisen skleroterapian (ES) menetelmän ehdotti vuonna 1939 C. Crafoord, P. Frenckner. Suonikohjujen tuhoutuminen tapahtuu sen jälkeen, kun sklerosantti on viety laskimon onteloon endoskoopin kautta pitkällä neulalla.

Skleroterapian suonensisäisen menetelmän ohella on olemassa menetelmä sklerosantin paravasaaliseen antamiseen, joka perustuu sklerosantin lisäämiseen laskimoon, minkä seurauksena suonikohjut puristuvat aluksi turvotuksen ja sitten sidekudoksen muodostumisen vuoksi..

Suonensisäiseen antoon käytetään natriumtetradekyylisulfaattia (trombovaria) useimmiten 5-10 ml määränä kutakin injektiota kohden. Skleroosantin injektion jälkeen on tarpeen puristaa laskimo pistoskohtiin. Tämä varmistaa trombin muodostumisen verisuonten endoteelin turvotuksen seurauksena. Yhdessä istunnossa tromboositaan enintään 2 suonikohjua, jotta vältetään lisääntynyt pysähtyminen vatsan ERV: ssä.

Paravasaalisen skleroterapian päätavoitteena on luoda submukosaalisen kerroksen ödeema, joka mahdollistaa suonikohjujen puristamisen ja siten verenvuodon lopettamisen, ja sitten 5.-7. Päivänä aktivoimalla skleroottinen prosessi submukosaalisessa kerroksessa, jotta varmistetaan cicatricial-kehyksen luominen.

Menettely suoritetaan paikallispuudutuksessa 1-prosenttisella lidokaiiniliuoksella esihoitoon 1 ml 2-prosenttista promedoliliuosta, 2 ml relaania. Ruokatorven ja mahalaukun limakalvoa kastellaan alustavasti 96-prosenttisella alkoholilla 10-12 ml.

Skleroterapia alkaa ruokatorven sydänliitoksen alueelta ja jatkuu proksimaaliseen suuntaan. Skleroosiaineista käytetään pääsääntöisesti etoksisklerolia (Saksa), joka sisältää 5–20 mg polidokanolia 1 ml: ssa etyylialkoholia. Yleisimmin käytetty etoksiskleroli 0,5% konsentraatiossa. Jokaisessa injektiossa ruiskutetaan enintään 3-4 ml sklerosanttia. Tyypillisesti tehdään 15 - 20 injektiota. Yksi istunto kuluttaa jopa 24-36 ml sklerosanttia.

Injektorin läpi ruiskutettu sklerosantti luo tiheän turvotuksen suonikohjujen molemmille puolille ja puristaa astian. Skleroterapiaistunnon lopussa suonikohjuja ei käytännössä havaita edemaattisessa limakalvossa. Veren vuoto pistokohdista on yleensä merkityksetöntä eikä vaadi lisätoimenpiteitä.

Välitöntä jaksoa skleroterapiaistunnon jälkeen ei yleensä liity kipuun. Potilaan annetaan juoda ja ottaa nestemäistä ruokaa 6-8 tuntia toimenpiteen jälkeen. Skleroterapian ensimmäisen istunnon jälkeen toimenpide toistetaan 6 päivän kuluttua yrittäen peittää ERV: llä ruokatorven alueet, jotka olivat skleroterapian 1. istunnon toiminta-alueen ulkopuolella. Skleroterapian kolmas istunto suoritetaan 30 päivän kuluttua, kun taas hoidon tehokkuutta, VRV-asteen laskun dynamiikkaa ja verenvuodon uhkan poistamista arvioidaan. Skleroterapian 4. istunto määrätään 3 kuukaudessa.

Syvä cicatricial-prosessi ruokatorven ja vatsan submukoosassa toistuvien ES-istuntojen aikana estää jo olemassa olevien laskimotakkujen mahdollisuuden niiden kehittymiseen ja suonikohjujen muutokseen. Hoito jatkuu, kunnes hävittämisvaikutus saavutetaan tai kunnes saavutetaan positiivinen tulos. Tämä vaatii keskimäärin 4-6 skleroterapiaistuntoa vuodessa. Dynaaminen ohjaus suoritetaan sen jälkeen kerran 6 kuukaudessa. Toista tarvittaessa hoito.

Skleroterapian suorittamisella jatkuvalla verenvuodolla on joitain erityispiirteitä. Kun verenvuoto laskimo havaitaan, lähteen sijainnista riippuen, sklerosantti lisätään verenvuodon laskimoon molemmin puolin. Tässä tapauksessa on välttämätöntä pistää merkittävä määrä sklerosanttia ennen hemostaasia. Vaikutuksen saavuttamiseksi tarvittava määrä sklerosanttia ylittää usein 10-15 ml..

Tämä olosuhde vaatii kontrollin endoskopian 3-4 päivää endoskooppisen hemostaasin jälkeen, usein tähän mennessä limakalvon nekroosivyöhyke on jo muodostunut. Komplikaatioiden puuttuessa potilaille tehdään esophagogastroduodenoscopy ja tarvittaessa toistuva skleroosi 3, 6, 12, 24, 36 kuukauden kuluttua.

Liimakoostumusten käyttö

Tapauksissa, joissa skleroterapia ei pysty pysäyttämään verenvuotoa (mahalaukun suonikohjuilla), käytetään syanoakrylaattiliimakoostumuksia. Käytetään kahta kangasliimaa: N-butyyli-2-syanoakrylaatti (histoakryyli) ja isobutyyli-2-syaaniakrylaatti (bukrylaatti).

Kun syanoakrylaatti pääsee vereen, se polymeroituu nopeasti (20 s) aiheuttaen suonen häviämisen ja saavuttaen siten hemostaasin. Muutama viikko injektion jälkeen liimatulppa hylätään vatsaonteloon. Injektioaika on rajoitettu 20 sekuntiin histoakryylin polymeroinnin vuoksi. Tämän ehdon noudattamatta jättäminen johtaa liiman ennenaikaiseen kovettumiseen injektorissa, mikä ei salli tämän menetelmän laajaa käyttöä ruokatorven ja mahahaavojen verenvuodon hoitoon ja ehkäisyyn..

Jos endoskooppinen hemostaasi on tehoton ja ruokatorvessa on verenvuodon lähde, voidaan käyttää Danis-stenttiä.

Endovaskulaariset menetelmät ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuodon hoidossa

Maksakirroosia sairastavien potilaiden laaja traumaattisten kirurgisten toimenpiteiden heikko sietokyky toimi perustana kieltäytymisestä portokavaalisista shunttioperaatioista vatsan ylimääräisten orgaanisten suonien transhepaattisen perkutaanisen hävittämisen tekniikan hyväksi..

Tämän toimenpiteen tarkoitus on irrottaa portokavalinen verenkierto embolisoimalla vasemman mahalaukun ja lyhyet mahasuonet käyttämällä embolisoivia materiaaleja ja metallista Gianturco-spiraalia, mikä vähentää mahalaukun ja ruokatorven VRV: n jännitystä ja vähentää siten verenvuotoriskiä.

Mahalaukun VRV: n endovaskulaarinen embolisaatio

Mahalaukun endovaskulaarista embolointia käytetään estämään ja hoitamaan ruokatorven sydämen suonikohjuista peräisin olevaa verenvuotoa. Mutta se on myös tehokas toistuvalle verenvuodolle mahalaukun suonista. Tämä manipulointi voidaan suorittaa vain klinikoilla, joissa on kalliita röntgenkuvauslaitteita..

Kuuden kuukauden kuluttua ensimmäisestä toimenpiteestä on tarpeen toistaa endovaskulaarinen embolisaatio johtuen trombosooneiden suonien nopeasta uudelleenanalysoinnista ja suuresta toistuvan verenvuodon riskistä. Tämä menetelmä voidaan suorittaa vain potilaille, joilla on maksakirroosi ja portaalilaskimo. Tämän tekniikan kohtalokas komplikaatio on portaalin laskimotromboosin jatkuminen ja sitä seuraava hallitsematon verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista..

Overjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti

Kliinikkojen suurta kiinnostusta herätti intrahepaattisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin käyttöönotto käytännössä, jonka ovat kehittäneet J. Rosch et ai. vuonna 1969 Tämän tekniikan yleinen lyhenne on TIPS (transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti).

Kun kaulalaskimo on puhkaistu kompakteilla verisuonten endoproteeseilla, muodostuu intrahepaattinen fisteli suurten maksalaskimoiden ja porttilaskimon haarojen väliin. TIPS: n käytön seurauksena hepatopetaalinen verenkierto säilyy ja erillinen portaalin dekompressio suoritetaan.

Yksi tämän menettelyn viitteistä on ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuodon konservatiivisen ja endoskooppisen hoidon epäonnistuminen. Suurimmat varhaiset komplikaatiot TIPS-sijoituksen jälkeen ovat shuntti ahtauma ja tromboosi, joka johtaa toistuvaan verenvuotoon. Tämä komplikaatio vaatii stentin sijoittamisen uudelleen. Myöhäisiin komplikaatioihin kuuluu maksan enkefalopatia, joka ilmenee 30%: lla potilaista.

Kirjoittajien ylivoimaisen enemmistön mielestä TIPS: n käyttö tulisi rajoittaa ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista peräisin olevaan runsasverenvuotoon potilailla, joilla on maksakirroosi ja portaalinen hypertensio ja joille maksansiirto on suunniteltu. Suuren maksan vajaatoiminnan riskin läsnä ollessa on tarkoituksenmukaisempaa käyttää suonikohjujen endoskooppisia menetelmiä..

Kirurgiset hoidot

Mahalaukun ja ruokatorven suonikohjujen ompeleminen (M.D. Patiorin toiminta)

Ylempi keskilinjan laparotomia suoritetaan. Vatsan etuseinään, lähempänä sydäntä, levitetään nailonompeleita, joiden väliin mahalaukun seinä leikataan 10-12 cm: n päähän. Viiltoviiva kulkee pituussuunnassa vatsan pohjasta kohti pienempää kaarevuutta. Mahalaukun ontelon avaamisen ja sen sisällön imemisen jälkeen vatsan onteloon työnnetään peili, jolla vatsan etuseinän yläosa nostetaan.

Sitten kirurgi suoristaa vasemman kätensä sormilla vatsan pienemmän kaarevuuden limakalvon lähemmäs ruokatorven aukkoa. Yleensä tämä tekniikka antaa mahdollisuuden visualisoida hyvin sydämen suonikohjut, jolloin ruokatorveen jää useita (yleensä 3-5) arkkia. Suonikohjujen ompelu alkaa pääsääntöisesti vatsan pienemmästä kaarevuudesta, voimakkaimmasta rungosta erillisillä keskeytyneillä ompeleilla. Sitten vetämällä sidoksia, ruokatorven laskimot ommellaan, ompeleet levitetään 8-10 mm välein.

Yhden tavaratilan käsittelemisen jälkeen he jatkavat toisen ompelua. Yleensä on mahdollista ommella ruokatorven laskimot 2-4 cm: n korkeudella ruokatorven liitoskohdasta. Sydänosan suonet on ommeltu myös erillisillä keskeytyneillä ompeleilla "ruutulautakuviona". Ompelemisen aikana neula on yritettävä kulkea laskimotavaran alle lävistämättä mahalaukun tai ruokatorven seinää ja tarttumatta vierekkäisiin laskimoihin. Jos laskimon seinämä on vaurioitunut ja verenvuoto alkaa, se pysäytetään toistuvilla ompelemalla.

Ompelumateriaalina on suositeltavaa käyttää pitkäaikaisesti imeytyvää materiaalia: vicryyli, dexon, makson, polysorb, kromattu catgut. Ei-suositeltavaa käyttää imemättömää ompelumateriaalia: silkkiä, nailonia, proleenia jne., Koska ligatuurieroosiot ilmenevät myöhemmin ligatuurialueella, mikä voi olla uusiutuvan verenvuodon lähde.

Leikkauksen aikana mahalaukun putki on asetettava ruokatorveen kontrollointia varten, mikä on vertailupiste, jotta ruokatorven onteloa ei ommella. Leikkauksen päävaiheen päätyttyä mahalaukun seinämä ommellaan kaksirivisellä ompeleella.

Edellytykset ruokatorven laskimoiden ompelulle aiemmin operoiduilla potilailla heikkenevät. Heidän vatsan pääsy mahalaukun sydänosaan on huomattavasti monimutkainen johtuen voimakkaista kiinnittymistä ja suuresta verenvuodosta leikkausalueella. Mahalaukun etuseinä on usein juotettu vatsan etuseinään ja maksan vasempaan lohkoon.

Tässä tilanteessa gastrotomia voidaan suorittaa mahalaukun takaseinän läpi gastrokolisen nivelsiteen avaamisen jälkeen. Siksi aiemmin toistuvasti operoiduilla potilailla, voimakkaan liimaprosessin takia, tämä toimenpide suoritetaan transtoraakasta pääsystä.

Gastrotomia rintakehästä, joka suoritetaan vasemmalla olevan 7.-8. Kylkiluun välissä ranteen kaaren ja sen jälkeisen diafragmotomian risteyksellä, eroaa suotuisasti vatsan sisääntulosta, koska se luo hyvän kuvan sydän- ja ruokatorven-mahalaukun liittymästä ja mahdollistaa riittävän vapaan ompelun suonikohjut suonet 3-5 cm.

Leikkaus päättyy pakolliseen vatsaontelon tyhjentämiseen (pääsy vatsaan) tai pleuraan (jossa on transtoraakkainen pääsy).

Preoperatiivinen valmistelu leikkauksen aikana suunnitellusti: maksan toimintahäiriöiden korjaus (potilaille, joilla on LC) ja ruokatorven limakalvon trofisten häiriöiden hoito. Gastroesofageaalisen verenvuodon uusiutumisen yhteydessä potilailla, joilla on A- ja B-ryhmän HSV ja LC, kiireellinen leikkaus on ratkaistava 12-24 tunnin kuluessa.

Splenectomy on tarkoitettu vain, kun perna on suuri, mikä estää pääsyn vatsaan. Vatsan lähestymistapa leikkauksen suorittamiseen on optimaalinen aiemmin operoimattomilla potilailla. Potilailla, joilla on aikaisemmin toistuvasti vatsaontelossa ollut HSV ja kompensoitu LC, tämä toimenpide on suoritettava transtorakaalisesta päästä.

Riittävä viemäröinti on välttämätöntä toiminnan loppuun saattamiseksi. Leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista potilaille, joita operoidaan kiireellisiin indikaatioihin, astsiitti-peritoniitin kehittyminen on mahdollista. Siksi antibioottihoito tulisi aloittaa leikkaussalissa..

Vatsaan on asennettu nasogastrinen putki hyperosmolaaristen liuosten lisäämiseksi suoliston puhdistamiseksi nopeasti verestä sekä sifoniruiskut.

Melko vakava komplikaatio leikkauksen jälkeen on verenvuodon uusiutuminen ruokatorven sydämen ligatuurien purkautumisen jälkeen ruoan boluksen kulun aikana. Obturatorikoettimen asettamisen ja verenvuodon lopettamisen jälkeen lopullinen hemostaasi saavutetaan verenvuotokohdan endoskooppisilla injektioilla 0,5% etoksiskleroliliuoksella.

Toistuvan verenvuodon ehkäisy huumeiden (toissijaisen) tulisi aloittaa mahdollisimman pian, koska maksakirroosia sairastavien potilaiden ensimmäiseen ruoansulatuskanavan verenvuototapahtumaan liittyy 60% tapauksista sen uusiutuminen.

Tätä tarkoitusta varten määrätään ei-selektiivisiä beetasalpaajia (propranololi, nadololi, anapriliini, atenololi jne.), Jotka voivat vähentää toistuvan verenvuodon riskiä 30-40%. Lääkkeitä määrätään annoksena, joka vähentää sykettä lepotilassa 25% tai alun perin matalalla sykkeellä, jopa 55 lyöntiä / min. Vasta-aiheiden ollessa kyseessä vaihtoehto on isosorbidimononitraatin käyttö. Tässä potilasryhmässä on mahdollista käyttää karvedilolia, joka on ei-selektiivinen beetasalpaaja, jolla on merkittävä anti-alfa-1-adrenerginen vaikutus. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että karvedilolin anto maksakirroosia sairastavilla potilailla aiheuttaa portaalipaineen voimakkaamman laskun..

Mielestämme kirroosia sairastavien potilaiden hoidon epätyydyttävät tulokset kirroosipotilailla suonikohjujen akuutin verenvuodon (VRV) aikana johtuvat suurelta osin siitä, että hoito-ohjelma perustuu useimmissa tapauksissa virheellisiin ajatuksiin mahdollisuudesta saavuttaa hemostaasi odottavan konservatiivisen hoidon takia..

Tulokset konservatiivisten hemostaasimenetelmien käytöstä ruokatorven ja mahalaukun verenvuodon korkeudella eivät ole kuitenkaan kovinkaan tyydyttäviä. Kuolleisuus saavuttaa 65,6%, ja funktionaalista luokkaa C vastaavassa ryhmässä se lähestyy 100%.

Niinpä tänään on täysin selvää, että potilasta, jolla CP on ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuodon korkeudella, ei voida hoitaa rutiininomaisesti. Edistyneiden korkean lääketieteellisen tekniikan taso antaa meille nykyään mahdollisuuden tarkistaa useita käsitteellisiä näkökohtia portaalisen hypertension perinteisessä leikkauksessa ja voittaa vakava este, joka on muodostunut toisaalta ruokatorven ja mahalaukun verenvuodosta kuolevien potilaiden määrän asteittaisen kasvun ja PH-potilaiden kirurgisen hoidon negatiivisen asenteen välillä - toisen kanssa.

Verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista

Yksi ensimmäisistä variceal-verenvuodon pysäyttäjistä oli vasopressiini. Se aiheuttaa sisäelinten valtimoiden voimakkaan supistumisen ja portaalin verenkierron vähenemisen. Vasopressiinin käyttö johtaa verenvuodon pysäyttämiseen 55 prosentissa tapauksista, mutta sivuvaikutuksia (sydänlihasiskemia, sydämen tehon heikkeneminen, sydämen rytmihäiriöt, kohonnut verenpaine, hyponatremia jne.) Havaitaan 20-30 prosentilla potilaista [1]. Edellä mainittujen haittavaikutusten vuoksi lääkettä ei tällä hetkellä käytännössä käytetä. Sitä annetaan laskimonsisäisesti annoksena 0,2-0,4 U / min, kunnes verenvuoto loppuu ja 12 tuntia sen jälkeen, sitten lääke peruutetaan vähentämällä annosta asteittain 24-48 tunnin kuluessa.

Yritettäessä vähentää vasopressiinin sivuvaikutuksia nitroglyseriiniä annettiin samanaikaisesti. Joten Tsai U.T. et ai., vertaamalla vasopressiinin (19 potilasta) ja vasopressiinin ja sublingvaalisen nitroglyseriinin (20 henkilöä) laskimonsisäisen infuusion tuloksia havaittiin komplikaatioita 17 potilaalla ensimmäisestä ryhmästä (6 vaikeaa) ja 7 potilaasta toisesta ryhmästä (2 vaikeaa) [ 21]. Hemostaasin saavuttaneiden potilaiden lukumäärässä ei ollut merkittäviä eroja..

Terlipressiini (Terlipressiini) - vasopressiinin synteettinen analogi. Annostus 2 mg 4-6 tunnin välein (laskimoon) 24-48 tunnin ajan. Yhdessä tutkimuksessa tämän lääkkeen käyttö 80 suonikohjuista kärsivällä henkilöllä mahdollisti hemostaasin saavuttamisen 80 prosentissa tapauksista, komplikaatioita esiintyi 38,8 prosentilla potilaista (6,2% vaikeista) [4].

Somatostatiini lisää vastustuskykyä sisäelinten valtimoissa ja vähentää portaalin verenkiertoa ja portaalipainetta. Se annetaan bolusannoksena 250 mcg, jota seuraa laskimonsisäinen infuusio nopeudella 250-500 mcg tunnissa. Aikaisemmin mainitsemassamme teoksessa sen käyttöönotto mahdollisti hemostaasin saavuttamisen 84 prosentissa tapauksista, ja komplikaatioita havaittiin vain neljällä 81: stä ihmisestä [4].

Somatostatiinin synteettinen analogi - oktreotidi, joka tunnetaan maassamme nimellä sandostatiini, annetaan laskimoon nopeudella 25-50 mcg tunnissa (joskus sitä määrätään ensin boluksena annoksena 50 mcg) enintään 5 päivän ajan. Jenkins et ai., Raportoitu, että oktreotidi ja skleroterapia olivat yhtä tehokkaita suonikohjujen verenvuodossa, ja hemostaasi saavutettiin vastaavasti 85 prosentissa ja 82 prosentissa tapauksista [11]. On korostettava, että molemmissa ryhmissä pallotamponadin käyttöä 12 tunnin ajan hemostaasin aikaansaamiseksi ei pidetty merkkinä toimenpiteen tehottomuudesta. Ilman tällaista lisähoitoa verenvuoto pysäytettiin vain 26%: lla skleroterapiaan tai oktreotidiin satunnaistetuista potilaista 18%: lla. Toisessa tutkimuksessa oktreotidin antaminen, oktreotidin yhdistelmä endoskooppisen hoidon kanssa ja puhtaasti endoskooppinen hoito johti verenvuodon lopettamiseen vastaavasti 69 prosentilla, 97 prosentilla ja 93 prosentilla tapauksista [16]. Oktreotidihoidon tulokset vaihtelevat suuresti, kuten Silvain et ai. Raportoivat hemostaasin saavuttamisen 55 prosentilla potilaista, jotka saivat sen [17], ja Sung ym. Mukaan tämän lääkkeen käyttö hallitsi tehokkaasti verenvuotoa 84 prosentissa tapauksista [19]. Tämä johtuu todennäköisesti lääkkeen eri annosten käytöstä sekä ruokatorven suonikohjujen taustalla olevan patologian vaihtelevasta vakavuudesta. Oktreotidin käyttöön akuutissa suonikohjujen jaksossa liittyvien tutkimusten metta-analyysin perusteella pääteltiin, että sen tehokkuus on parempi kuin vasopressiini tai terlipressiini ja että se on verrattavissa skleroterapiaan, mutta korostettiin kuitenkin, että lisätutkimuksia tarvitaan annoksen, antoreitin ja huumeiden käytön keston määrittämiseksi [2]. ].

Endoskooppinen hoito

Skleroterapia. Vanhin menetelmä verenvuodon endoskooppiseen hoitoon ruokatorven suonikohjuilla on skleroterapia. Käytetään erityyppisiä sklerosantteja, ja niiden tehokkuus on yleensä samanlainen ja valinta riippuu tietyn lääkkeen saatavuudesta ja lääkärin henkilökohtaisista mieltymyksistä. Yleensä 1-2 ml sklerosanttia ruiskutetaan kuhunkin kohtaan (laskimon koosta riippuen), mutta enintään 20 ml istuntoa kohti. Lääke voidaan injektoida sekä itse laskimoon että sen viereen, useimmiten käytetään yhdistettyä tekniikkaa. Useimmissa tapauksissa sklerosantti ruiskutetaan ensin laskimopisteeseen, joka on verenvuodon lähde, ja sitten ruiskutetaan järjestelmällisesti kuhunkin laskimopylvääseen gastroesofageaalisesta risteyksestä ruokatorven keskikolmikkoon. Laskimon seinämän puhkeaminen neulalla voi aiheuttaa ylimääräistä verenvuotoa; tässä tapauksessa on suositeltavaa siirtää laite vatsaan, "tamponoida" suoneen sen kanssa 1-2 minuutin ajan.

Klassista todistetta skleroterapian tehokkuudesta pidetään Hartigan ym. Tekemässä tutkimuksessa, joka kertoi hemostaasin saavuttamisesta käytettäessä tätä tekniikkaa 91%: lla potilaista [8]. Muut kirjoittajat antavat samanlaisia ​​tuloksia [22].

Ilmapallotamponadin käyttö skleroterapian jälkeen parantaa sen tuloksia [20].

Ligaatio. Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen ligaatio perustuu suonikohjujen kuristamiseen joustavilla O-muotoisilla sidoksilla. Ensinnäkin laite, jonka päässä on erityinen kiinnitys (lyhyen läpinäkyvän putken, jossa on lateksirenkaat), tuodaan lähelle laskimoa, imu kytketään päälle ja suoneen osa imetään putkeen (imu tulisi suorittaa, kunnes näkökenttä muuttuu "punaiseksi pisteeksi"). Sitten rengas heitetään pois putkesta ja puristaa suoneen imettyä osaa. Ensimmäinen rengas levitetään vuotoalueelle, sitten jokaiseen laskimoon, alkaen gastroesofageaalisesta risteyksestä ja sitten spiraalisesti proksimaalisesti. Hemostaasi saavutetaan jopa 90 prosentissa tapauksista [18].

Monissa tutkimuksissa on verrattu skleroterapian ja ligaation tehokkuutta ruokatorven laskimoiden verenvuodon pysäyttämisessä. Sekä erilliset teokset [13, 14] että metta-analyysi [12], jotka on omistettu näiden tekniikoiden vertailulle, osoittavat, että ligaatio ei todennäköisesti aiheuta komplikaatioita, pienempi kuolleisuus ja vähemmän endoskopiaistuntoja tarvitaan tuloksen saavuttamiseksi. Yksi ligaation haitoista voi olla huono näkyvyys aktiivisen verenvuodon olosuhteissa johtuen ligaatiolaitteen sijainnista laitteen päässä..

Lopuksi 9 tutkimuksen metta-analyysi, joka oli tarkoitettu lääkkeiden ja endoskooppisen hoidon yhdistettyyn käyttöön ruokatorven suonikohjujen verenvuodon hoidossa, osoitti tämän lähestymistavan merkittäviä etuja [5].

Ilmapallotamponadi

Tätä hoitomenetelmää kuvataan laajalti, Venäjän tunnetuin ilmapallotyyppi on Blakemore-koetin. Jos ilmapallo asetetaan oikein, verenvuoto loppuu 60–90% tapauksista [3], mutta hyvin usein se jatkuu poistamisen jälkeen. Ilmapallon enimmäisaika ruokatorvessa ei saa ylittää 24 tuntia.

Leikkaus

VINKKEJÄ. Trasjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS) koostuu keinotekoisen intrahepaattisen kanavan luomisesta maksalaskimon ja suuren porttilaskimon rungon väliin ja metallisen itsestään laajenevan stentin asettamisesta siihen. Tämän tekniikan avulla verenvuoto voidaan pysäyttää melkein aina, mukaan lukien muuntyyppisiin hoitoihin tulenkestävä [15]. Menettely suoritetaan paikallispuudutuksessa; sen vaiheisiin kuuluvat: kaulalaskimon puhkaisu, katetrin asettaminen keskimmäiseen maksalaskimoon, porttilaskimon puhkaisu (katetrin läpi kulkevalla neulalla), pistokanavan laajentaminen ilmapallolla (neulan läpi asennettua ohjainlangaa pitkin), stentin sijoittaminen. Suurin haitta tekniikalle on maksan enkefalopatian melkein väistämätön kehitys, sen korkea monimutkaisuus ja heikko saatavuus maamme olosuhteissa..

Ohitusleikkaus. Tämän tyyppisen leikkauksen tehokkuus on verrattavissa TIPS: n tehoon, mutta niiden trauma on paljon suurempi, ja myös enkefalopatian kehittyminen on vakava ongelma..

Devaskularisoivat leikkaukset. Näitä ovat ruokatorven transaktio (käyttämällä pyöreää nidontalaitetta, ts. Samanaikaisen anastomoosin kanssa) ja gastroesofageaalisen liitoksen devaskularisaatio (ruokatorven transaktio, mahalaukun ja ruokatorven laskimojen sidos). Nämä toimenpiteet estävät tehokkaasti verenvuodon, mutta eivät poista portaalisen verenpainetaudin syytä, joka johtaa ruokatorven suonikohjujen nopeaan uusiutumiseen..

johtopäätökset

Edellä mainittujen tietojen perusteella pidämme seuraavaa taktiikkaa perusteltuna ruokatorven suonikohjuja sairastavilla potilailla:

  1. Varhainen vasoaktiivisten lääkkeiden antaminen Venäjän olosuhteissa on oktreotidi, bolusannos 50 mcg ja sitten infuusio nopeudella 50 mcg tunnissa. Vaikka tämä ei johda verenvuodon pysyvään pysähtymiseen, sen väliaikainen lopettaminen tai jopa vähentäminen helpottaa endoskopistin työtä suhteellisen "kuivalla" kentällä. Oktreotidin antamisen tulisi kestää enintään 5 päivää verenvuodon varhaisen toistumisen estämiseksi, myös endoskooppisen hemostaasin jälkeen.
  2. Hätäendoskopia ruokatorven suonikohjujen ligaatiolla (jos ei, skleroterapia). Kun verenvuoto loppuu, ruokatorven laskimoiden hävittämistä on jatkettava interventioiden tiheydellä 2 kertaa viikossa. Blakemore-koetin voi olla hyödyllinen lisä skleroterapiaan.
  3. Jatkuvalla verenvuodolla tai sen uusiutumisella akuutissa vaiheessa - Blakemore-putki jatkuen vasoaktiivisten lääkkeiden infuusiota.
  4. Kirurginen hoito, jos kaikki yllä mainitut ovat tehottomia tai eivät ole käytettävissä.

Missään tapauksessa ei pidä unohtaa kiertävän verimäärän palauttamista, taistelua enkefalopatiaa ja maksan vajaatoimintaa vastaan ​​sekä antibioottien ennaltaehkäisevää määräämistä..

Lue Lisää Veritulppariski

Endarteritiksen tuhoaminen

Komplikaatiot Yleistä tietoaEndarteritiksen tuhoaminen (toisin sanoen tromboangiitti, tromboangioosi tai endarterioosi) viittaa kroonisiin systeemisiin sairauksiin, jotka vaikuttavat pieniin verisuoniin ja useammin jalkojen valtimoihin.

Jalkojen verisuonisairaudet

Komplikaatiot Jalkojen verisuonisairaudet ovat melko yleisiä. Heillä on omat erityispiirteensä, mikä liittyy alaraajojen etäisyyteen sydämestä ja tarpeeseen nostaa verta alhaalta ylöspäin.

Mikä on parempi, siteet tai puristussukat?

Komplikaatiot Monet ihmiset kysyvät tämän kysymyksen, vaikka jos syvennät asian olemukseen, kysymys katoaa itsestään.Joten aloitetaan siitä, miksi tarvitsemme siteitä tai puristussukkia?