Farmakologinen ryhmä - Antikoagulantit
Alaryhmän lääkkeet eivät kuulu. ota käyttöön
Kuvaus
Antikoagulantit estävät yleensä fibriinifilamenttien ulkonäön; ne estävät trombien muodostumista, auttavat pysäyttämään jo muodostuneiden verihyytymien kasvua, parantavat endogeenisten fibrinolyyttisten entsyymien vaikutusta verihyytymiin.
Antikoagulantit on jaettu kahteen ryhmään: a) suorat antikoagulantit - nopeasti vaikuttavat (natriumhepariini, kalsiumnadropariini, natriumenoksapariini jne.), Tehokkaat in vitro ja in vivo; b) epäsuorat antikoagulantit (K-vitamiinin antagonistit) - pitkävaikutteiset (varfariini, fenindioni, asenokumaroli jne.), vaikuttavat vain in vivo ja latenssiajan jälkeen.
Hepariinin antikoagulanttivaikutus liittyy suoraan vaikutukseen veren hyytymisjärjestelmään, koska komplekseja muodostuu monilla hemokoagulaatiotekijöillä, ja se ilmenee hyytymisen I-, II- ja III-vaiheen estona. Itse hepariini aktivoituu vain antitrombiini III: n läsnä ollessa.
Epäsuorat antikoagulantit - oksikumariinijohdannaiset, indandione, estävät kilpailevasti K-vitamiinireduktaasia, joka estää viimeksi mainitun aktivaation kehossa ja pysäyttää K-vitamiinista riippuvien plasman hemostaasitekijöiden - II, VII, IX, X - synteesin.
Pienimolekyylipainoiset hepariinit
Tässä ovat pienimolekyylipainoisia hepariineja ja samanlaisen toimintamekanismin omaavia aineita, jotka estävät veren hyytymisen Xa-tekijän toiminnan.
On vasta-aiheita. Keskustele lääkärisi kanssa ennen kuin otat sitä.
Muut saman luokan jäsenet: Hajottamaton hepariini
Kaikki veren hyytymistä vähentävät lääkkeet ovat täällä.
Voit esittää kysymyksiä tai jättää arvosteluita lääkkeestä (älä unohda mainita lääkkeen nimeä viestin tekstissä) täällä.
| Nadropariinia sisältävät valmisteet (nadropariinikalsium, ATC-koodi (ATC) B01AB06) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Usein julkaistavat lomakkeet (yli 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Fraxiparine | injektioneste, liuos, 2850 IU (anti-Xa) 0,3 ml: ssa, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2049- (keskimäärin 3030↗) -4778 | 209↘ |
| Fraxiparine | injektioneste, liuos, 3800 IU (anti-Xa) 0,4 ml: ssa, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2000 - (keskimäärin 2890↗) - 4239 | 157↘ |
| Fraxiparine | injektioneste, liuos, 5700 IU (anti-Xa) 0,6 ml: ssa ruiskussa | kymmenen | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2900 - (keskimäärin 3057↘) - 8950 | 319↘ |
| Fraxiparine | injektioneste, liuos, 7600 IU (anti-Xa) 0,8 ml, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2800 - (keskimäärin 4734↗) - 6354 | 102↘ |
| Harvoin löydetyt vapautumismuodot (alle 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Fraxiparine Forte (Fraxiparine Forte) | injektioneste, liuos, 11 400 IU (anti-Xa) 0,6 ml: ssa, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Glaxo | 2857 - (keskimäärin 3330↗) - 6595 | 7↘ |
| Sulodeksidiä sisältävät valmisteet (sulodeksidi, ATC-koodi (ATC) B01AB11) | |||||
| Usein julkaistavat lomakkeet (yli 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Aluksen eräpäivä F | kapselit 250 LE | 50 | Italia, Alfa Wasserman | 2177 - (keskimäärin 2579↗) - 3611 | 524↘ |
| Aluksen eräpäivä F | injektioneste, liuos, 600LE 2 ml: ssa, ampullissa | kymmenen | Italia, Alfa Wasserman | 1299 - (keskimäärin 1791↗) - 2527 | 541↘ |
| Enoksapariininatriumia sisältävät valmisteet (ATC-koodi B01AB05) | |||||
| Usein julkaistavat lomakkeet (yli 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Clexane | injektioneste, liuos, 2 000 IU (anti-Xa) 0,2 ml: ssa, ruiskussa | 2 | Ranska, Aventis | 2 kappaleelle: 374- (keskimäärin 369) -1802; 10 kpl: 1609- (keskimäärin 1767) - 1876 | 186↘ |
| Clexane | injektioneste, liuos, 4 tuhatta IU (anti-Xa) 0,4 ml: ssa, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Aventis | 2300 - (keskimäärin 2855↗) - 3250 | 282↘ |
| Clexane | injektioneste, liuos, 6 tuhatta IU (anti-Xa) 0,6 ml: ssa, ruiskussa | 2 | Ranska, Aventis | 650 - (keskimäärin 842↗) - 1008 | 358↘ |
| Clexane | injektioneste, liuos, 8 tuhatta IU (anti-Xa) 0,8 ml: ssa, ruiskussa | kymmenen | Ranska, Aventis | 3692 - (keskimäärin 4468↘) - 5121 | 251↘ |
| Harvoin löydetyt vapautumismuodot (alle 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Anfibra | injektioneste, liuos 10000anti-Ha IU / ml 0,4 ml | kymmenen | Venäjä, Veropharm | 1500- (keskimäärin 1999) -2400 | 48↗ |
| Hemapaxan (Hemapaxan) | injektioneste, liuos, 2 000 IU (anti-Xa) 0,2 ml: ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Farmaco | 822 - (keskimäärin 910↘) - 1088 | 54↘ |
| Hemapaxan (Hemapaxan) | injektioneste, liuos, 4 tuhatta IU (anti-Xa) 0,4 ml: ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Farmaco | 960 - (keskimäärin 1028↘) - 1166 | 49↗ |
| Hemapaxan (Hemapaxan) | injektioneste, liuos, 6 tuhatta IU (anti-Xa) 0,6 ml: ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Farmaco | 1130 - (keskimäärin 1294↘) - 1400 | 54↘ |
| Daltepariinia sisältävät valmisteet (daltepariininatrium, ATC-koodi B01AB04) | |||||
| Harvoin löydetyt vapautumismuodot (alle 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Fragmin | injektioneste, liuos, 5 tuhatta IU (anti-Xa) 0,25 ml: ssa lasiruiskussa | kymmenen | Saksa, apteekki | 1450 - (keskimäärin 2451↗) - 4300 | 29↘ |
| Fragmin | injektioneste, liuos, 2500 IU (anti-Xa) 0,25 ml: ssa lasiruiskussa | kymmenen | Saksa, apteekki | 1127 - (keskimäärin 1289) - 1659 | 73↘ |
| Fragmin | injektioneste, liuos 7500 IU 0,3 ml | kymmenen | Saksa, Wetter | 8511 | 1↘ |
| Fragmin | injektioneste, liuos, 10 tuhatta IU (anti-Xa) 1 ml: ssa ampullissa | kymmenen | Belgia, Pfizer | 2450 - (keskimäärin 2451↘) - 4300 | 29↘ |
| Antitrombiini III: ta (antitrombiini III, ATC-koodi (ATC) B01AB02) sisältävät valmisteet | |||||
| Harvoin löydetyt vapautumismuodot (alle 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Ihmisen antitrombiini III | lyofilisaatti injektionesteen valmistamiseksi, 500 IU injektiopullossa | 1 | Itävalta, Baxter | 7000 - (keskimäärin 9139↘) - 19400 | 47↘ |
| Ihmisen antitrombiini III | lyofilisaatti injektionesteen valmistamiseksi, 1000 IU injektiopullossa | 1 | Itävalta, Baxter | 9592 - (keskimäärin 35700↗) - 36700 | 48↗ |
| Bemipariinia sisältävät valmisteet (bemipariininatrium, ATC-koodi (ATC) B01AB12) | |||||
| Harvoin löydetyt vapautumismuodot (alle 100 ehdotusta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Cibor 2500 (Cibor 2500) | injektioneste, liuos, 2500 IU (anti-Xa) 0,2 ml: ssa lasiruiskussa | 2 ja 10 | Espanja, ROVI | 440-2230 | 22↘ |
| Cibor 3500 (Cibor 3500) | injektioneste, liuos, 3500 IU (anti-Xa) 0,5 ml: ssa, lasiruiskussa | 2 ja 10 | Espanja, ROVI | 2 kappaleelle: 630-700; 10 kpl: lle: 2759 - (keskimäärin 3160) - 3780 | 37↗ |
Fraxiparin (Nadroparin) - viralliset käyttöohjeet. Reseptilääke, tiedot on tarkoitettu vain terveydenhuollon ammattilaisille!
Kliininen ja farmakologinen ryhmä:
Suoratoiminen antikoagulantti - pienimolekyylipainoinen hepariini
farmaseuttinen vaikutus
Nadropariinikalsium on matalamolekyylipainoinen hepariini (LMWH), joka on saatu depolymeroimalla tavallisesta hepariinista, on glykosaminoglykaani, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 4300 daltonia.
Osoittaa korkean kyvyn sitoutua veriplasman proteiiniantitrombiini III: een (AT III). Tämä sitoutuminen johtaa tekijän Xa nopeutettuun estoon, mikä selittää nadropariinin korkean antitromboottisen potentiaalin..
Muita nadropariinin antitromboottista vaikutusta välittäviä mekanismeja ovat kudostekijän transformaation estäjän (TFPI) aktivointi, fibrinolyysin aktivointi vapauttamalla kudosplasminogeeniaktivaattori suoraan endoteelisoluista ja veren reologisten ominaisuuksien muokkaaminen (veren viskositeetin vähentäminen ja verihiutaleiden ja granulosyyttien kalvojen läpäisevyyden lisääminen).
Nadropariinikalsiumille on ominaista korkeampi anti-Xa-tekijäaktiivisuus verrattuna anti-IIa-tekijään tai antitromboottiseen aktiivisuuteen, ja sillä on sekä välitöntä että pitkittynyttä antitromboottista vaikutusta.
Fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna nadropariinilla on vähemmän vaikutusta verihiutaleiden toimintaan ja aggregaatioon ja vähemmän selvään vaikutukseen primaariseen hemostaasiin..
Profylaktisissa annoksissa nadropariini ei aiheuta voimakasta APTT-arvon laskua.
Hoidon aikana maksimaalisen aktiivisuuden aikana on mahdollista nostaa APTT arvoon 1,4 kertaa korkeampi kuin tavallinen. Tämä pidentyminen heijastaa kalsiumnadropariinin jäljellä olevaa antitromboottista vaikutusta.
Farmakokinetiikka
Farmakokineettiset ominaisuudet määritetään plasman anti-Xa-tekijä-aktiivisuuden muutosten perusteella.
Ihon alle annon jälkeen Cmax saavutetaan veriplasmassa 3-5 tunnin kuluttua, nadropariini imeytyy melkein kokonaan (noin 88%). Laskimoon annettaessa suurin anti-Xa-aktiivisuus saavutetaan alle 10 minuutissa, T1 / 2 on noin 2 tuntia.
Metaboloituu pääasiassa maksassa desulfaation ja depolymeroinnin avulla.
Ihonalaisen injektion jälkeen T1 / 2 on noin 3,5 tuntia, mutta anti-Xa-aktiivisuus jatkuu kuitenkin vähintään 18 tuntia nadropariinin injektion jälkeen annoksella 1900 anti-Xa ME.
Farmakokinetiikka erityisissä kliinisissä tilanteissa
Iäkkäillä potilailla nadropariinin eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan fysiologisen heikkenemisen vuoksi. Mahdollinen munuaisten vajaatoiminta tässä potilasryhmässä vaatii arviointia ja asianmukaista annoksen muuttamista.
Kliinisissä tutkimuksissa, joissa tutkittiin nadropariinin farmakokinetiikkaa laskimonsisäisesti annettaessa potilaille, joiden munuaisten vajaatoiminta oli eritasoinen, todettiin korrelaatio nadropariinin puhdistuman ja kreatiniinipuhdistuman välillä. Kun verrattiin saatuja arvoja terveillä vapaaehtoisilla, havaittiin, että lievää munuaisten vajaatoimintaa (CC 36-43 ml / min) sairastavien potilaiden AUC ja T1 / 2 nousivat vastaavasti 52%: iin ja T1 / 2 ja 39%: iin ja nadropariinin plasmapuhdistuma väheni 63% normaaliarvoista.
Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (CC 10-20 ml / min), AUC kasvoi 95%: iin ja T1 / 2 112%: iin ja nadropariinin plasmapuhdistuma pieneni 50%: iin normaaliarvoista. Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (CC 3-6 ml / min) ja hemodialyysissä, AUC-arvo nousi 62%: iin ja T1 / 2: n 65%: iin ja plasman nadropariinipuhdistuma pieneni 67%: iin normaaliarvoista..
Tutkimuksen tulokset osoittivat, että lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (CC> 30 ml / min ja 70
Potilaat, joilla on suuri trombin muodostumisen riski (yleensä tehohoitoyksikössä / tehohoitoyksikössä / hengitysvajaus ja / tai hengitystieinfektio ja / tai sydämen vajaatoiminta /) Fraxipariinia määrätään ihon alle kerran päivässä annoksella, joka määritetään potilaan painon mukaan. Fraksipariinia käytetään koko trombinmuodostuksen riskin ajan.
Fraksipariiniannos, kun sitä annetaan kerran päivässä:
| Paino (kg) | Fraksipariinin määrä (ml) | Anti-Ha (ME) |
| 70 | 0.6 | 5700 |
Epävakaan angina pectoriksen ja sydäninfarktin hoidossa ilman Q-aaltoa Fraxiparine määrätään ihon alle 2 kertaa päivässä (12 tunnin välein). Hoidon kesto on yleensä 6 päivää. Kliinisissä tutkimuksissa potilaille, joilla oli epävakaa angina / sydäninfarkti ilman Q-aaltofraxipariinia, määrättiin yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa annoksella 325 mg päivässä.
Aloitusannos annetaan yhtenä laskimonsisäisenä bolusinjektiona, seuraavat annokset annetaan ihon alle. Annos asetetaan painosta riippuen nopeudella 86 anti-Ha IU / kg.
| Paino (kg) | Aloitusannos laskimoon annettavaksi | Annokset seuraavaa SC-injektiota varten (12 tunnin välein) | Anti-Ha (ME) |
| 100 | 1,0 ml | 1,0 ml | 9500 |
Tromboembolian hoidossa oraalisia antikoagulantteja (ellei vasta-aiheita) tulisi antaa mahdollisimman aikaisin. Fraksipariinihoitoa ei lopeta ennen kuin protrombiiniajan tavoitearvot on saavutettu. Lääke annetaan ihonalaisesti 2 kertaa päivässä (12 tunnin välein), tavanomainen kurssin kesto on 10 päivää. Annos riippuu potilaan painosta nopeudella 86 anti-Ha IU / kg ruumiinpainoa.
Annos annettuna 2 kertaa päivässä, kesto 10 päivää
| Paino (kg) | Tilavuus (ml) | Anti-Ha (ME) |
| 90 | 0.9 | 8550 |
Veren hyytymisen ehkäisy kehonulkoisessa verenkiertoelimessä hemodialyysin aikana
Fraksipariiniannos on määritettävä jokaiselle potilaalle erikseen, ottaen huomioon dialyysin tekniset olosuhteet.
Fraxiparine injektoidaan kerran dialyysisilmukan valtimoon jokaisen istunnon alussa. Potilaille, joilla ei ole suurentunutta verenvuotoriskiä, suositeltavat aloitusannokset asetetaan painon mukaan, mutta riittävät 4 tunnin dialyysihoitoon.
Injektio dialyysisilmukan valtimojohtoon dialyysisession alkaessa
| Paino (kg) | Tilavuus (ml) | Anti-Ha (ME) |
| 70 | 0.6 | 5700 |
Potilailla, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski, voit käyttää puolta suositellusta lääkeannoksesta.
Jos dialyysihoito kestää yli 4 tuntia, voidaan antaa pieniä ylimääräisiä fraksipariiniannoksia.
Seuraavien dialyysihoitojen aikana annosta on muutettava havaittujen vaikutusten mukaan.
Potilasta on tarkkailtava dialyysimenettelyn aikana mahdollisten verenvuotojen tai tromvien muodostumisen merkkien suhteen dialyysijärjestelmässä.
Iäkkäillä potilailla annosta ei tarvitse muuttaa (paitsi potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt). Ennen Fraxiparine-hoidon aloittamista on suositeltavaa seurata munuaisten toiminnan indikaattoreita.
Potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (CC> 30 ml / min ja 1/10), usein (> 1/100, 1/1000, 1/10 000, 30 ml / min ja
Suorat antikoagulantit: käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Rahastojen yleiskatsaus
Antikoagulantit ovat yksi verihyytymisjärjestelmään vaikuttavista lääkeryhmistä, jotka estävät verihyytymien muodostumisen verisuonissa. Vaikutusmekanismista riippuen nämä lääkkeet jaetaan yleensä kahteen alaryhmään: suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Alla puhumme ensimmäisestä antikoagulanttien ryhmästä - suorasta toiminnasta.
Veren hyytymisjärjestelmä: fysiologian perusteet
Veren hyytyminen on yhdistelmä fysiologisia ja biokemiallisia prosesseja, joiden tarkoituksena on pysäyttää aiemmin alkanut verenvuoto. Tämä on kehon suojaava reaktio, joka estää massiivisen verenhukan..
Veren hyytyminen tapahtuu kahdessa vaiheessa:
- primaarinen hemostaasi;
- entsymaattinen hyytyminen.
Ensisijainen hemostaasi
Tähän monimutkaiseen fysiologiseen prosessiin kuuluu 3 rakennetta: verisuoniseinä, keskushermosto ja verihiutaleet. Kun aluksen seinä on vaurioitunut ja verenvuoto alkaa, siinä olevat rei'ityskohdan ympärillä olevat sileät lihakset supistuvat ja alukset kouristuvat. Tämän tapahtuman luonne on refleksi, eli se tapahtuu tahattomasti vastaavan hermostosignaalin jälkeen.
Seuraava vaihe on verihiutaleiden tarttuminen (tarttuminen) verisuoniseinän vaurioitumispaikkaan ja niiden aggregaatio (liimaaminen) yhteen. 2-3 minuutin kuluttua verenvuoto loppuu, koska veritulppa tukkii loukkaantumiskohdan. Tämä hyytymä on kuitenkin edelleen löysä, ja veriplasma vahingoittumispaikassa on edelleen nestemäistä, joten tietyissä olosuhteissa verenvuoto voi kehittyä uudella voimalla. Primaarisen hemostaasin seuraavan vaiheen ydin on, että verihiutaleille tehdään useita metamorfooseja, minkä seurauksena niistä vapautuu 3 veren hyytymistekijää: niiden vuorovaikutus johtaa trombiinin esiintymiseen ja laukaisee useita kemiallisia reaktioita - entsymaattinen hyytyminen.
Entsymaattinen hyytyminen
Kun verisuonen seinämän vaurioalueella ilmestyy trombiinin jälkiä, kudoskoagulaatiotekijöiden ja veren välisten vuorovaikutusten reaktioiden kaskadi laukaisee, ilmestyy toinen tekijä - tromboplastiini, joka on vuorovaikutuksessa erityisen protrombiinin kanssa muodostaen aktiivisen trombiinin. Tämä reaktio tapahtuu myös kalsiumsuolojen mukana.Trombiini on vuorovaikutuksessa fibrinogeenin kanssa ja muodostuu fibriiniä, joka on liukenematon aine - sen säikeet saostuvat.
Seuraava vaihe on verihyytymän puristus tai takaisinveto, joka saavutetaan tiivistämällä, puristamalla se, minkä seurauksena läpinäkyvä, nestemäinen veriseerumi erotetaan.
Ja viimeinen vaihe on aiemmin muodostuneen trombin liukeneminen tai hajoaminen. Tämän prosessin aikana monet aineet ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa, ja tuloksena on fibrinolysiini-entsyymin esiintyminen veressä, joka tuhoaa fibriinifilamentit ja muuntaa sen fibrinogeeniksi..
On syytä huomata, että osa hyytymisprosesseihin osallistuvista aineista muodostuu maksassa suoraan K-vitamiinin mukana: tämän vitamiinin puute johtaa heikentyneisiin hyytymisprosesseihin.
Indikaatiot ja vasta-aiheet suorien antikoagulanttien käytölle
Tämän ryhmän lääkkeitä käytetään seuraavissa tilanteissa:
- estää verihyytymien muodostuminen tai rajoittaa niiden sijaintia kaikenlaisissa kirurgisissa toimenpiteissä, erityisesti sydämessä ja verisuonissa;
- etenevän angina pectoriksen ja akuutin sydäninfarktin yhteydessä;
- syvä laskimotukon ja perifeeristen valtimoiden, aivoverisuonten, silmien, keuhkovaltimoiden embolia ja tromboosi;
- levitetyn suonensisäisen hyytymisen kanssa;
- veren hyytymisen estämiseksi useiden laboratoriotutkimusten aikana;
- vähentää veren hyytymistä hemodialyysin aikana tai sydän-keuhkokoneissa.
Jokaisella suoravaikutteisella antikoagulantilla on omat vasta-aiheet, pääasiassa:
- hemofilia;
- hemorraginen diateesi;
- minkä tahansa lokalisoinnin verenvuoto;
- lisääntynyt verisuonten läpäisevyys;
- subakuutti bakteerien endokardiitti;
- maha-suolikanavan onkologinen patologia tai haavainen vaurio;
- leukemia - akuutti ja krooninen;
- anemia - hypo- ja aplastinen;
- akuutti sydämen aneurysma;
- vakavat maksan ja munuaisten rikkomukset;
- allergiset reaktiot.
On suositeltavaa olla varovainen määrättäessä näitä lääkkeitä erittäin aliravituille potilaille raskauden aikana, ensimmäisten 3-8 päivän aikana synnytyksen tai leikkauksen jälkeen, jos kyseessä on korkea verenpaine..
Suorien antikoagulanttien luokitus
Rakenteen ja toimintamekanismin ominaisuuksista riippuen tämän ryhmän lääkkeet on jaettu kolmeen alaryhmään:
- fraktioimattomat hepariinivalmisteet (hepariini);
- pienimolekyylipainoiset hepariinivalmisteet (Nadropariini, Enoksapariini, Daltepariini ja muut);
- heparinoidit (sulodeksidi, Pentosaanipolysulfaatti);
- suorat trombiinin estäjät - hirudiinivalmisteet.
Fraktioimattomat hepariinivalmisteet
Tämän luokan lääkkeiden pääedustaja on suoraan hepariini.
Tämän lääkkeen antitromboottinen vaikutus on sen ketjujen kyvyssä estää veren hyytymisen pääentsyymiä, trombiinia. Hepariini sitoutuu koentsyymiin - antitrombiini III: seen, minkä seurauksena jälkimmäinen sitoutuu aktiivisemmin plasman hyytymistekijöiden ryhmään vähentäen niiden aktiivisuutta. Hepariinin lisääminen suurina annoksina estää myös fibrinogeenin muuntumisen fibriiniksi.
Edellä mainitun lisäksi tällä aineella on useita muita vaikutuksia:
- hidastaa verihiutaleiden, leukosyyttien ja erytrosyyttien aggregaatiota ja tarttumista;
- vähentää verisuonten läpäisevyyttä;
- parantaa verenkiertoa vierekkäisissä astioissa, vakuuksissa;
- vähentää verisuonten seinämän kouristuksia.
Hepariinia valmistetaan injektionesteen muodossa (1 ml liuosta sisältää 5000 IU vaikuttavaa ainetta) sekä geeleinä ja voiteina paikalliseen käyttöön.
Hepariini injektoidaan ihon alle, lihakseen ja laskimoon.
Lääke toimii nopeasti, mutta valitettavasti suhteellisen lyhytaikaisesti - yhdellä laskimonsisäisellä injektiolla se alkaa toimia melkein välittömästi ja vaikutus kestää 4-5 tuntia. Lihakseen injektoituna vaikutus kehittyy puolen tunnin kuluttua ja kestää jopa 6 tuntia ihonalaisella injektiolla - vastaavasti 45-60 minuutin kuluttua ja jopa 8 tunnin kuluttua.
Usein hepariinia ei määrätä yksin, vaan yhdessä fibrinolyyttien ja verihiutaleiden estäjien kanssa.
Annostukset ovat yksilöllisiä ja riippuvat taudin luonteesta ja vakavuudesta sekä sen kliinisistä oireista ja laboratorioparametreista.
Hepariinin toimintaa on seurattava määrittämällä APTT - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika - vähintään kerran 2 päivässä ensimmäisen hoitoviikon aikana ja sitten harvemmin - kerran 3 päivässä.
Koska tämän lääkkeen käyttöönoton taustalla hemorragisen oireyhtymän kehittyminen on mahdollista, sitä tulisi antaa vain sairaalassa hoitohenkilökunnan jatkuvassa valvonnassa..
Verenvuotojen lisäksi hepariini voi aiheuttaa hiustenlähdön, trombosytopenian, hyperaldosteronismin, hyperkalemian ja osteoporoosin kehittymisen..
Ajankohtaisia hepariinivalmisteita ovat Lyoton, Linoven, Thrombophobe ja muut. Niitä käytetään ennaltaehkäisyyn sekä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan monimutkaiseen hoitoon: ne estävät verihyytymien muodostumista alaraajojen sappenoosissa ja vähentävät myös raajojen turvotusta, poistavat niiden vakavuuden ja vähentävät kivun vakavuutta..
Pienimolekyylipainoiset hepariinivalmisteet
Nämä ovat uuden sukupolven lääkkeitä, joilla on hepariinin ominaisuuksia, mutta joilla on useita edullisia ominaisuuksia. Inaktivoimalla tekijä Xa ne vähentävät verihyytymien riskiä suuremmassa määrin, kun taas niiden antikoagulanttiaktiivisuus on vähemmän selvää, mikä tarkoittaa, että verenvuotoja esiintyy vähemmän. Lisäksi pienimolekyylipainoiset hepariinit imeytyvät paremmin ja ne vaikuttavat kauemmin, eli vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan pienempi annos lääkettä ja pienempi injektiotiheys. Lisäksi ne aiheuttavat osteoporoosia ja trombosytopeniaa vain poikkeustapauksissa, erittäin harvoin.
Pienimolekyylipainoisten hepariinien pääedustajat ovat daltepariini, enoksapariini, nadropariini, bemipariini. Tarkastellaan kutakin niistä tarkemmin.
Daltepariini (Fragmin)
Veren hyytyminen estää hieman. Tukahduttaa aggregaation, ei käytännössä vaikuta tarttumiseen. Lisäksi sillä on joitain immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia..
Saatavana injektionesteen muodossa.
Lääke ruiskutetaan laskimoon tai ihon alle. Lihaksensisäinen anto on kielletty. Annostellaan kaavion mukaan taudista ja potilaan tilan vakavuudesta riippuen. Daltepariinia käytettäessä verihiutaleiden määrän lasku, verenvuotojen kehittyminen sekä paikalliset ja yleiset allergiset reaktiot.
Vasta-aiheet ovat samanlaisia kuin muiden suorien antikoagulanttien ryhmän lääkkeet (lueteltu yllä).
Enoksapariini (Clexane, Novoparin, Flenox)
Se imeytyy nopeasti ja täydellisesti verenkiertoon, kun sitä annetaan ihon alle. Suurin pitoisuus havaitaan 3-5 tunnin kuluttua. Puoliintumisaika on yli 2 päivää. Erittyy virtsaan.
Saatavana injektionesteen muodossa. Se viedään pääsääntöisesti ihonalaisesti vatsan seinämään. Annettava annos riippuu taudista.
Haittavaikutukset ovat vakiona.
Älä käytä tätä lääkettä potilailla, joilla on taipumus bronkospasmeihin..
Nadropariini (fraksipariini)
Suoran antikoagulanttitoiminnan lisäksi sillä on myös immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Lisäksi se alentaa β-lipoproteiinien ja kolesterolin määrää veressä.
Ihon alle annettuna se imeytyy melkein kokonaan, lääkkeen enimmäispitoisuus veressä havaitaan 4-6 tunnin kuluttua, puoliintumisaika on 3,5 tuntia ensisijaisen ja 8-10 tuntia toistuvan nadropariinin kanssa..
Yleensä se ruiskutetaan vatsan kudokseen: ihonalaisesti. Antotiheys on 1-2 kertaa päivässä. Joissakin tapauksissa käytetään laskimonsisäistä antoreittiä veren hyytymisindikaattoreiden valvonnassa.
Annostukset määrätään patologian mukaan.
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet ovat samanlaisia kuin muiden tämän ryhmän lääkkeiden..
Bemipariini (Cybor)
Sillä on voimakas antikoagulantti ja kohtalainen verenvuotovaikutus.
Ihon alle annettuna lääke imeytyy nopeasti ja täydellisesti verenkiertoon, jossa sen suurin pitoisuus havaitaan 2-3 tunnin kuluttua. Lääkkeen puoliintumisaika on 5-6 tuntia. Tähän mennessä ei ole tietoa vähennystavasta..
Vapautumismuoto - injektioneste. Antoreitti - ihonalainen.
Annokset ja hoidon kesto riippuvat taudin vakavuudesta..
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet on lueteltu yllä..
Lääkkeen käyttöä ei suositella samanaikaisesti muiden antikoagulanttien, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, systeemisten glukokortikoidien ja dekstraanin kanssa: kaikki nämä lääkkeet tehostavat bemipariinin vaikutusta, mikä voi aiheuttaa verenvuotoa.
Heparinoidit
Tämä on ryhmä puolisynteettisiä mukopolysakkarideja, joilla on hepariinia.
Tämän luokan lääkkeet vaikuttavat yksinomaan tekijään Xa riippumatta angiotensiini III: sta. Niillä on antikoagulantti-, fibrinolyyttisiä ja hypolipideemisiä vaikutuksia.
Niitä käytetään pääsääntöisesti korkean verensokeritason aiheuttamien angiopatioiden hoitoon: diabetes mellitus. Lisäksi niitä käytetään verihyytymien estämiseen hemodialyysin ja kirurgisten toimenpiteiden aikana. Niitä käytetään myös ateroskleroottisten, tromboottisten ja tromboembolisten akuuttien, subakuuttien ja kroonisten sairauksien hoidossa. Vahvista hoidon antianginaalista vaikutusta potilailla, joilla on angina pectoris (eli vähentää kivun vakavuutta). Tämän lääkeryhmän pääedustajat ovat sulodeksiini ja pentosaanipolysulfaatti..
Sulodeksiini (Wessel Douai F)
Saatavana kapseleiden ja injektionesteen muodossa. On suositeltavaa antaa lihakseen 2-3 viikon kuluessa, sitten ottaa suun kautta vielä 30-40 päivää. Hoidon kulku - 2 kertaa vuodessa tai enemmän.
Lääkkeen käytön aikana pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, hematoomat pistoskohdassa ovat mahdollisia allergisia reaktioita.
Vasta-aiheet - yhteinen hepariinivalmisteille.
Pentosaanipolysulfaatti
Vapautumismuoto - kalvopäällysteiset tabletit ja injektio.
Antoreitti ja annostus vaihtelevat taudin ominaisuuksien mukaan.
Suun kautta otettuna se imeytyy pieninä määrinä: sen biologinen hyötyosuus on vain 10%, ihonalaisen tai lihaksensisäisen annon tapauksessa biologinen hyötyosuus on yleensä 100%. Suurin pitoisuus veressä havaitaan 1-2 tuntia oraalisen annon jälkeen, puoliintumisaika on yhtä suuri kuin päivät.
Loput lääkkeestä on samanlaisia kuin muut antikoagulanttiryhmän lääkkeet.
Hirudiinivalmisteet
Leechin sylkirauhasten erittämä aine - hirudiini - on samanlainen kuin hepariinivalmisteet, jolla on antitromboottisia ominaisuuksia. Sen vaikutusmekanismi koostuu sitoutumisesta suoraan trombiiniin ja sen peruuttamattomaan estämiseen. On osittainen vaikutus muihin veren hyytymistekijöihin.
Ei niin kauan sitten kehitettiin hirudiinipohjaisia valmisteita - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, mutta niitä ei käytetty laajasti, joten kliinistä kokemusta niiden käytöstä ei ole tähän mennessä kertynyt..
Haluamme sanoa erikseen kahdesta suhteellisen uudesta lääkkeestä, joilla on antikoagulanttivaikutus - fondaparinuuksi ja rivaroksabaani..
Fondaparinuuksi (Arixtra)
Tällä lääkkeellä on antitromboottinen vaikutus estämällä selektiivisesti tekijä Xa. Kerran kehossa fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiini III: een ja tehostaa tekijän Xa neutralointia useita satoja kertoja. Tämän seurauksena hyytymisprosessi keskeytyy, trombiinia ei muodostu, joten trombeja ei voi muodostua..
Se imeytyy nopeasti ja täydellisesti ihonalaisen annon jälkeen. Lääkkeen yhden injektion jälkeen sen enimmäispitoisuus veressä havaitaan 2,5 tunnin kuluttua. Veressä se sitoutuu antitrombiini II: een, joka määrittää sen vaikutuksen.
Se erittyy pääasiassa virtsaan muuttumattomana. Puoliintumisaika on 17 - 21 tuntia potilaan iästä riippuen.
Saatavana injektionesteen muodossa.
Antoreitti on ihonalainen tai laskimoon. Ei anneta lihakseen.
Lääkkeen annostus riippuu patologian tyypistä.
Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, tarvitsevat Arixtra-annoksen muuttamista kreatiniinipuhdistuman mukaan.
Lääkettä käytetään erittäin varovasti potilailla, joilla maksan toiminta on selvästi heikentynyt..
Ei pidä käyttää samanaikaisesti verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden kanssa.
Rivaroksabaani (Xarelto)
Tämä on lääke, jolla on suuri selektiivinen vaikutus tekijään Xa nähden, mikä estää sen aktiivisuuden. Sille on tunnusomaista korkea hyötyosuus (80-100%) suun kautta otettuna (eli se imeytyy hyvin ruoansulatuskanavaan suun kautta otettuna).
Rivaroksabaanin maksimipitoisuus veressä havaitaan 2-4 tuntia yhden oraalisen annon jälkeen.
Se erittyy kehosta puoliksi virtsaan, puolet ulosteeseen. Puoliintumisaika on 5-9 - 11-13 tuntia potilaan iästä riippuen.
Vapautuslomake - tabletit.
Otetaan suun kautta riippumatta ruoan saannista. Kuten muillakin suorilla antikoagulanteilla, lääkeannokset vaihtelevat taudin tyypin ja sen vakavuuden mukaan..
Rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat tiettyjä sienilääkkeitä tai HIV-lääkkeitä, koska ne voivat lisätä veren Xarelto-pitoisuutta, mikä voi aiheuttaa verenvuotoa..
Potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, edellyttävät rivaroksabaaniannoksen muuttamista.
Lisääntymisikäisten naisten tulee olla luotettavasti suojattu raskaudelta tämän lääkehoidon aikana.
Kuten näette, moderni farmakologinen teollisuus tarjoaa merkittävän valikoiman suoravaikutteisia antikoagulantteja. Missään tapauksessa ei tietenkään voida itse hoitaa lääkkeitä, vain lääkäri määrää kaikki lääkkeet, niiden annoksen ja käytön keston taudin vakavuuden, potilaan iän ja muiden merkittävien tekijöiden perusteella..
Mihin lääkäriin tulee ottaa yhteyttä
Suorat antikoagulantit määrää kardiologi, flebologi, angiologi tai verisuonikirurgi sekä hemodialyysilääkäri (nefrologi) ja hematologi.
HEPARIINIEN SOVELTAMINEN kliinisessä käytännössä
* Vaikutustekijä vuodelle 2018 RSCI: n mukaan
Lehti sisältyy Ylempien todistuskomission vertaisarvioituihin tieteellisiin julkaisuihin.
Lue uudesta numerosta
Artikkeli on omistettu tromboosin ja mikroverenkierron häiriöiden ennaltaehkäisylle ja hoidolle. Kuvailee hepariineja - tehokkaan vaikutuksen antikoagulantteja, joita käytetään eniten maailman kliinisessä käytännössä..
Tutkimus käsittelee tromboosien ja mikroverenkierron häiriöiden ennaltaehkäisyä ja hoitoa, hepariineja, suoravaikutteisia antikoagulantteja, joita käytetään laajasti kliinisessä käytännössä kaikkialla maailmassa.
Prof. V.A. Makarov, T.B. Kondratyevan hematologiakeskus VGNT, Moskovan lääketieteellinen akatemia NIITÄ. Sechenov
Prof. V.A. Makarov, T.B. Kondratjeva All-Russian Heparinology Research Center, I.M. Sechenov Moskovan lääketieteellinen akatemia
Tromboosin ehkäisy- ja hoito-ongelmat sekä mikroverenkierron häiriöt ovat erittäin tärkeitä kliinisessä käytännössä. Venäjällä ja IVY-maissa niiden potilaiden määrä, joilla on tromboosi ja embolia, kasvaa tasaisesti. Tällaisia sairauksia ovat sydäninfarkti, raajojen, aivojen, keuhkojen, silmien jne. Verisuonten tromboosi. Tromboosia esiintyy usein kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, erityisesti sydän-keuhkokoneiden käytön taustalla. On osoitettu, että tromboosin syy voi olla paitsi verisuoniseinän vaurioituminen myös veren hyytymisentsyymien ja luonnollisten antikoagulanttien patologiset muutokset. Veren hyytymisjärjestelmän (ts. Entsyymit, jotka aktivoivat fibriinin muodostumista) aktivointi on myös ominaista DIC-oireyhtymälle. Jälkimmäinen on yleisin hemostaasipatologian muoto. Sitä esiintyy usein monissa sairauksissa ja patologisissa tiloissa, erityisesti tartuntatauteissa, sokissa, traumaattisissa kirurgisissa toimenpiteissä, terminaalisissa olosuhteissa, synnytyspatologiassa, pahanlaatuisissa kasvaimissa, elinten ja kudosten tuhoamisprosesseissa, immuuni- ja immunokompleksipatologiassa, akuuteissa allergisissa reaktioissa voimakkaan verenvuodon jälkeen., massiiviset verensiirrot, prokoagulanttiaktiivisuuden omaavien lääkkeiden yliannostus jne. [1].
Tässä suhteessa näissä kliinisissä tilanteissa on välttämätöntä käyttää aineita, jotka estävät fibriinin muodostumisen, ts. Antikoagulantteja. Yleisimmät kliinisessä käytännössä ympäri maailmaa ovat hepariinit, jotka kuuluvat suorien antikoagulanttien ryhmään (ts. Vuorovaikutuksessa suoraan veren hyytymistekijöiden kanssa)..
Hepariinit ovat glykosaminoglykaaneja, joilla on erilainen molekyylipaino ja jotka koostuvat D-glukosamiinin ja D-glukuronihapon sulfatoiduista tähteistä. Näitä polymeerejä muodostuu ihmisissä ja eläimissä, ja niitä esiintyy pääasiassa syöttösoluissa. Ne löysi ensimmäisen kerran vuonna 1916 J. McLean. Vuonna 1918 W. Howel ja E. Holt eristivät tämän antikoagulantin koiran maksasta (tästä syystä nimi "hepariini"). Hepariinin kliininen käyttö tuli mahdolliseksi vuoden 1930 jälkeen, kun sen natriumsuolat saatiin.
Hepariinien antikoagulanttivaikutuksen mekanismi riippuu molekyylipainosta. Suuren molekyylipainon glykosaminoglykaanin fraktiot ovat hallitsevia fraktioimattomissa lääkkeissä (ensimmäisen sukupolven lääkkeet), joita kutsutaan "hepariiniksi". Näiden lääkkeiden vaikutus johtuu siitä, että ne muodostavat kompleksin antitrombiini III: n kanssa, mikä johtaa jälkimmäisen kykyyn estää trombiinia, Hageman-tekijää, tekijöitä IX, X, XI jne..
Lääkkeissä, kuten nadropariinissa, daltepariinissa, enoksipariinissa, revipariinissa jne., Olevilla pienen molekyylipainon omaavilla hepariinin jakeilla (alle 6 kDa) on erilainen antikoagulanttimekanismi. Jälkimmäinen liittyy pääasiassa tekijän Xa aktiivisuuden estoon. Pienemmässä määrin nämä lääkkeet vaikuttavat tekijän IIa (trombiini) ja muiden veren hyytymistekijöiden aktiivisuuteen. On huomattava, että trombien muodostumisen estämiseksi tekijä Xa -aktiivisuuden estäminen on edullisempaa kuin vaikutus fibriinin muodostumisen taustavaiheisiin (katso kuva), koska se vaatii pienemmän määrän lääkettä.
Hepariinit eristettiin pitkään nautojen maksasta ja keuhkoista, sitten sikojen suolista, mikä osoittautui hyödyllisemmäksi. Pienimolekyylipainoiset hepariinit tuotetaan depolymeroimalla korkean ja keskipitkän molekyylipainon omaavia polymeerejä.
Tällä hetkellä hepariinihoidon pääaiheet ovat laskimotromboosi, keuhkojen tromboembolia, levinnyt suonensisäinen hyytymisoireyhtymä, epävakaa angina pectoris, akuutti infarkti, iskeeminen aivohalvaus. Profylaktisiin tarkoituksiin hepariinivalmisteita käytetään kirurgisissa toimenpiteissä, joissa on verenkiertohäiriöitä, veren hyytymisen estämiseksi, kun käytetään kehonulkoista verenkiertoa. Siksi hepariinivalmisteita käytetään merkittävässä potilasjoukossa..
Hepariinihoitoon on liittynyt useiden komplikaatioiden riski siitä huolimatta, että hepariinihoitoa on tehty kuusi vuosikymmentä ja että hepariinivalmisteet hallitsevat edelleen muita suoravaikutteisia antikoagulantteja. Ensinnäkin tämä on verenvuodon esiintyminen. Verenvuoto hepariinihoidon aikana liittyy paitsi fibriinin muodostumisen liialliseen estämiseen myös siihen, että trombosytopenia kehittyy tämän hoidon taustalla. Tässä tapauksessa kaksi trombosytopenian varianttia ovat mahdollisia. Ensimmäisessä variantissa, joka on lyhytaikainen, nopeasti pysähtyvä hepariinin poistamisen jälkeen, trombosytopenia liittyy sen kykyyn aktivoida verihiutaleiden aggregaatiotoiminto, voimistaa muiden aggregaatiostimulaattoreiden toimintaa ja heikentää prostasykliinin anatiagregatiivista vaikutusta. Toisessa immuunimuunnelmassa paljastuu spesifisiä autoantovasta-aineita tietyille verihiutaleiden reseptoreille yhdessä lisääntyneen suonensisäisen aggregaation ja verihiutaleiden kulutuksen mikrotrombeihin kanssa..
Muita hepariinihoidon komplikaatioita ovat allergiset reaktiot, osteoporoosi, priapismi ja alentuneet antitrombiini III -tasot..
Viime vuosina on tehty suuri määrä vertailevia tutkimuksia fraktioimattomien ja pienimolekyylisten hepariinivalmisteiden kliinisen käytön tehokkuuden, turvallisuuden ja mukavuuden arvioimiseksi. Havaittiin, että pienimolekyylipainoisilla hepariineilla on suurempi hyötyosuus (yli 3 kertaa), kun niitä annetaan ihonalaisesti kuin fraktioimattomilla lääkkeillä. Puoliintumisaika on 2 - 4 kertaa pidempi pienimolekyylipainoisten hepariinien kohdalla, mikä auttaa pidentämään lääkkeen kestoa. Tässä suhteessa pienimolekyylipainoisia hepariineja sisältäviä valmisteita voidaan antaa 1-2 kertaa päivässä. Farmakokinetiikan erot selitetään matalamolekyylipainoisten hepariinien pienemmällä taipumuksella sitoutua plasman proteiineihin, kuten histidiinipitoiseen glykoproteiiniin, verihiutaleiden tekijään 4, vitronektiiniin, fibronektiiniin, von Willebrandin tekijään jne. Siksi fraktioimattomat hepariinivalmisteet poistetaan kahdessa vaiheessa: nopean kyllästymisen vaihe eli nopean kyllästymisen vaihe. proteiineihin sitoutuminen ja munuaispuhdistumisvaihe. Pienimolekyylipainoiset hepariinit poistuvat melkein kokonaan munuaisista..
Fraktioimattomat hepariinivalmisteet annetaan suonensisäisesti tiputettujen infuusioiden muodossa, subkutaanisesti, lihaksensisäisesti. Pienimolekyylipainoisia hepariineja annetaan ihonalaisesti, lihaksensisäisesti ja jotkut lääkkeet myös suun kautta.
Pienimolekyylipainoisten hepariinien etuihin kuuluu, että niillä on vähemmän todennäköistä kehittää trombosytopeniaa. Ehkä suurelta osin tämä johtuu siitä, että näitä lääkkeitä käytettäessä verenvuotokomplikaatioiden osuus on pienempi. Näiden mallien perusteella hoito pienimolekyylipainoisilla hepariineilla ei vaadi yhtä huolellista laboratorioseurantaa kuin käsittely fraktioimattomilla lääkkeillä..
Usein kokoveren hyytymisen ja uudelleenlaskennan aika, osittainen tromboplastiiniaika erilaisissa muunnoksissa ja aktivoitu hyytymisaika määritetään usein lääkkeen tehokkuuden laboratoriokontrollina. Nämä tekniikat eivät kuitenkaan ole kovin alttiita. Ne eivät ole kovin herkkiä pienille hepariinipitoisuuksille veressä. Aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) ja trombiinin (tai paremman trombiinikalsium) ajan testi on jonkin verran herkempi. APTT-testiä käytettäessä osoitettiin, että hepariinihoidolla (ei-fraktioiva irravonihepariini) terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi on tarpeen pidentää aikaa 1,5-2,5 kertaa. Tarkempia ovat menetelmät, jotka perustuvat trombiinin aktiivisuuden mittaamiseen, kun hepariinilla hoidetun potilaan plasma estää sen (ts. Määritetään hepariinin anti-IIa-antitrombiiniaktiivisuus). Menetelmän herkkyys kasvaa tällä asetuksella, kun lisääntyneen aktiivisuuden trombiini viedään plasmaan ja aktiivisuus kirjataan käyttämällä kromogeenista substraattia (esimerkiksi S-2288)..
Kun seurataan hoitoa pienimolekyylipainoisten hepariinien lääkkeillä, plasman anti-Xa-aktiivisuuden määrittäminen on erityisen tärkeää. On suositeltavaa käyttää kromogeenisiä substraatteja reaktion indikaattorina. Tässä suhteessa on mielenkiintoista verrata antitrombiinin ja anti-Xa-aktiivisuuden suhdetta eri hepariinivalmisteissa. Fraktioimattomalle hepariinille se on suunnilleen yhtä suuri kuin 1. Fraktioimattomilla hepariineilla tämä suhde on: daltepariinille - 2,2, logipariinille - 1,5, nadropariinille - 3,5, enoksopariinille - 3,9 [2]. Hepariinilääkkeiden annostusta ja erilaisten sairauksien hoidon valvontaa on kuvattu monissa julkaisuissa, viitekirjoissa ja käsikirjoissa [3 - 6].
Viime vuosina on tehty useita tutkimuksia, joissa analysoidaan suuria potilasryhmiä, jotta voidaan verrata fraktioimattoman ja pienimolekyylisen hepariinin lääkkeiden kliinistä tehoa. J.Hirstin [7] mukaan laskimotromboosin hoidossa fraktioimattomilla hepariineilla ja oraalisilla antikoagulanteilla toistuvia laskimotromboembolioita havaittiin 0,8%: ssa tapauksista, kun hoitoa käytettiin fraktioimattomilla lääkkeillä ja oraalisilla antikoagulanteilla - 3,2%. Kuolleisuus oli ensimmäisessä tapauksessa 3,2%, mukaan lukien keuhkoembolia - 0,1%, ja toisessa tapauksessa 5,9%, mukaan lukien keuhkoembolia - 0,2%. Vaikea verenvuoto oli 3% hoidettaessa pienimolekyylipainoisia hepariineja ja 6,7% fraktioimattomilla hepariineilla, vähäinen verenvuoto ensimmäisessä tapauksessa oli 11%, toisessa - 9,9%. Venogrammi-indeksien paraneminen oli ensimmäisessä tapauksessa 65,3%, toisessa 52%. Mukaan F.J.J. Kilpikonna [8], kuolleisuus laskimotromboosin hoidossa fraktioimattomalla hepariinilla oli 7,1% ja hoidossa pienimolekyylipainoisella hepariinilla - 3,9%. Epävakaassa angina pectorisissa fraktioimattomalla hepariinilla ja pienen molekyylipainon hepariinilla on samanlaiset vaikutukset kuoleman estämisessä, sydäninfarktin kehittymisessä, revaskularisaatiossa jne. [9].
Kirjallisuudessa on tietoa siitä, että pienimolekyylipainoiset hepariinit ovat turvallisempia verenvuotokomplikaatioiden suhteen kuin fraktioimattomat hepariinit aivoverisuonitapaturmissa [10]..
Yhteenvetona yllä voidaan päätellä, että tällä hetkellä suurin osa tutkijoista pitää pienimolekyylipainoisia hepariineja yhtä voimakkaina kuin fraktioimaton hepariini. Kuten aiemmin todettiin, niillä on kuitenkin useita etuja. Tämä selittää tosiasian, että 13 vuoden kliinisen käytön jälkeen pienimolekyyliset lääkkeet korvaavat vähitellen fraktioimattoman hepariinin monilla lääketieteen alueilla..
Pienimolekyylipainoisten hepariinien ilmestyminen klinikalle osui samaan aikaan muiden uusien suoratoimisten antikoagulanttien käyttöönoton kanssa. Puhumme ensisijaisesti hirudiinista, sen johdannaisista sekä synteettisistä ja peptiditrombiinin estäjistä. Nämä lääkkeet eivät tarvitse endogeenisiä kofaktoreita, etenkään antitrombiini III: ta. On kuitenkin pidettävä mielessä, että verenvuotoriskin sattuessa myrkytystä näillä lääkkeillä on vaikeampi lopettaa, koska niillä ei vielä ole erityisiä antagonisteja. Samaan aikaan spesifiset antagonistit - protamiinisulfaatti, polybreeni jne. - poistavat hepariinien vaikutuksen..
Hepariinien etujen perusteella etsitään aktiivisesti uusia suoravaikutteisia antikoagulantteja sulfatoitujen polymeerien joukossa. Erityisesti pentosaanin, dermataanin ja muiden polysulfaatteja käytetään myös ulkomailla kliinisessä käytännössä. Ne ovat kuitenkin huonompia kuin hepariinit spesifisen aktiivisuuden ja käytön turvallisuuden suhteen..
Venäjän lääketieteellisen akatemian hematologisen tutkimuskeskuksen patologian ja hemostaasin farmakologian laboratoriossa [11] kehitetään uutta antikoagulantti-chitoriinia, joka on hepariinin ja kitosaanipolysulfaatin seos, jolla on tietty molekyylipaino ja sulfaatioaste. Tämä koostumus johtuu siitä, että kirjoittajat osoittivat ensimmäisinä kitosaanipolysulfaatin kyvyn voimistaa hepariinin antikoagulanttivaikutusta. Chitoriinilla, jolla on spesifinen aktiivisuus lähellä hepariinia, on vähemmän vaikutusta verihiutaleiden pitoisuuteen veressä ja sillä on vähemmän verenvuotoa. Lopulliset prekliiniset tutkimukset osoittavat, että chitoriini on vähäistä toksisuutta.
Siten yli 60 vuoden ajan klinikalla käytettynä hepariinivalmisteet ovat osoittaneet suurta tehokkuutta tromboosin ja levitetyn suonensisäisen hyytymisen ehkäisyssä ja hoidossa. Viimeisten 13 vuoden aikana on ollut mahdollista tunnistaa pienimolekyylipainoisten hepariinilääkkeiden edut fraktioimattomiin lääkkeisiin nähden. Hepariinit ovat perusta uusien suoratoimisten antikoagulanttien kehittämiselle.
1. Barkagan Z.S. Hemorragiset sairaudet ja oireyhtymät. M., Med., 1988.
2. Selitys: pienimolekyylipainoinen hepariini (S). Brit J Haematol 1995; 90: 1.
3. Barkagan Z.S. Kirjassa: Guide to Hematology, toim. A.I. Vorobieva, M., Med., Vuosikerta 2, 1985, s.160.
4. Bokarev IN, Schepotin BM, Ena Ya.N. Intravaskulaarinen veren hyytyminen. Kiova, terveys, 1989.
5. Verijärjestelmän tutkimus kliinisessä käytännössä. Toim. G.I. Kozinets ja V.A. Makarova, M. Triada-X, 1997.
6. Mashkovsky M.D. Lääkkeet. v.1, Kharkov, Torsing, 1997, s.462.
7. Hirsh J, et ai. Pienimolekyylipainoinen hepariini hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti laskimotromboembolia. Thrombos Haemostas 1995; 74 (1): 360.
8. Kilpikonna AJJ. Hepariinien uudet terapeuttiset mahdollisuudet: Mitä pienimolekyylipainoinen hepariini tarjoaa? Tromboosi ja trombolyysi 1996; 3: 145.
9. Fragmin epävakauden aikana sepelvaltimo-taudin (FRJSC) tutkimusryhmässä. Pienimolekyylipainoinen hepariini epävakauden aikana sepelvaltimotaudissa. Lancet 1996; 347: 561.
10. Kay R, Wong KS, Yu YL et ai. Pienimolekyylipainoinen hepariini iskeemisessä aivohalvauksessa. Fiss-tutkimus. N Engl Med 1995; 333 (4): 1588.
11. Drozd N.N., Makarov V.A., Bashkov G.V. et ai. Hepariinin ja kitosaanin sulfaattiesterin yhdistetyn antamisen vaikutus hemostaasin toimintaan. Exp. ja kiila. Pharmacol, 1996, 59, 1, 30.
Fraktioimattomat hepariinivalmisteet
Kulikov A.N. (Pietari)
AKUTtien SYYNNIN FARMAKOTERAPIA (II)
"PHARMindex-Praktik" -numero 9, julkaisupäivä 2005, s. 1-16 Valmistajien ja toimittajien ehdotukset, kuvaukset artikkelista "Lääkkeiden tietosanakirja" artikkelissa mainituille lääkkeille:
Avainsanat: suorat antikoagulantit, epäsuorat antikoagulantit, trombolyytit, farmakokinetiikka, farmakodynamiikka.
Antikoagulanttihoidon tarkoituksena on estää plasman hyytymistekijöitä verihyytymien muodostumisen estämiseksi tai leviämisen rajoittamiseksi. Näitä lääkkeitä ovat suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Ensimmäinen toimii estämällä suoraan trombiinia ja muita hyytymistekijöitä, jälkimmäiset häiritsevät hyytymistekijöiden synteesiä, minkä seurauksena jälkimmäiset menettävät aktiivisuutensa. Antikoagulantit ovat osoittaneet tehokkuutensa sekä laskimo- että valtimotromboosin ja embolian ehkäisyssä ja hoidossa, erityisesti ACS: n hoidossa.
Suorat antikoagulantit
1) epäsuorat trombiiniantagonistit
- fraktioimaton hepariini
- matalamolekyylipainoiset hepariinit: (nadropariini; enoksapariini; daltepariini, logipariini)
2) suorat (spesifiset) trombiiniantagonistit
hirudiini, hirulogi, argatrobaani, inogatran, efegatran
Epäsuorat antikoagulantit:
Monokumariinit (varfariini, syncumar)
Dikumariinit (dikumariini, neodikumariini)
Laskimot (fenyliini)
Antikoagulanttien määräämisen periaatteet ACS: lle:
· ACS-hoidon pakollinen osa - suoravaikutteiset antikoagulantit, pääasiassa hepariinit;
· Fraktioimatonta hepariinia sepelvaltimotromboosin hoidossa käytetään suonensisäisesti pitämään vakaa pitoisuus veressä;
· Fraktioimattoman hepariinin sijasta ACS: ssä ilman ST-kohoamista voidaan käyttää pienimolekyylipainoisia hepariineja ihonalaisesti;
· Hepariinihoidon vaarallisimmat komplikaatiot ovat verenvuoto ja trombosytopenia;
Jos hepariinit aiheuttavat trombosytopeniaa, hirudiinia voidaan käyttää antikoagulanttina;
On suositeltavaa poistaa hepariinit asteittain mahdollisen vieroitusoireyhtymän (reaktiivisen hyperkoagulaation) estämiseksi;
ACS: n vaikutuksen hitaasta alkamisesta johtuvia epäsuoria antikoagulantteja määrätään pääasiassa erityisaiheisiin (samanaikainen eteisvärinä, implantoidut keinotekoiset sydänventtiilit) potilaan tilan vakauttamisen jälkeen tromboosin ja embolian estämiseksi.
Tyypillinen suorien antikoagulanttien edustaja on hepariini (Hp), joka eristettiin vuonna 1916 maksasta ja sai siksi nimensä. Kemialliselta luonteeltaan se on glykosaminoglykaani, seos eri polymeeriketjun pituisia jakeita, sen molekyylipaino on 3000 - 40 000 daltonia.
Käytetyt lääkkeet ovat: perinteinen jakotislaamaton Hp (UFH) ja ryhmä lääkkeitä, joissa on jakotislaus tai pienimolekyylipainoinen Hp (LMWH)..
UFH: n vaikutusmekanismi sitoutuu antitrombiini III: een (ATIII) (kuvio 1). Jälkimmäinen konformaatioon liittyvien muutosten seurauksena lisää voimakkaasti sen aktiivisuutta (noin 1000 kertaa), inaktivoi trombiinin (IIa) ja muut hyytymistekijät, pääasiassa protrombinaasin (Xa), sekä IXa, XIa, XIIa, plasmiinin ja kallikreiinin. Trombiinin neutraloinnin epäsuora seuraus on verihiutaleiden toiminnan estyminen, koska trombiini on voimakas niiden aggregaation aktivaattori.
Reaktion päättymisen jälkeen HP vapautuu "IIa + ATIII + HP" -kompleksista ja keho voi käyttää sitä uudelleen, kun taas "IIa + ATIII" -kompleksi poistetaan endoteelisysteemillä..
Useiden fraktioiden läsnäolo vähentää UFH: n hyötyosuutta ja tekee sen vaikutuksesta huonosti ennustettavissa. HP voi aiheuttaa trombosytopeniaa johtuen vasta-aineiden muodostumisesta HP + -faktori 4 -trombosyyttikompleksille. Harvoin esiintyy vaarallista autoimmuunitrombosytopeniaa, johon liittyy tromboosi (
GP: n antikoagulanttivaikutus perustuu trombiinia ja Xa: ta sitovien kolmikompleksien muodostumiseen: "IIa + ATIII + GP" ja "Xa + ATIII + GP". Lisäksi mitä lyhyempi GP-molekyyli (alle 18 disakkaridimonomeeriä), sitä alhaisempi sen kyky muodostaa kolmikomplekseja trombiinin mukana ollessa, ja sen vuoksi sitä suurempi kyky neutraloida selektiivisesti vain Xa. Siksi HP, jolla on pieni molekyylipaino - LMWH (3000-9000 daltonia), estää pääasiassa Xa: ta aiheuttamatta merkittävää trombiinin neutralointia. Anti-Xa- ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde LMWH: ssa on keskimäärin 3: 1. Tämä mahdollistaa hyytymisen selektiivisen estämisen korkeammassa vaiheessa.
LMWH: n käytöllä on useita etuja UFH: han nähden:
- korkea antitromboottinen aktiivisuus ja pienempi verenvuotoriski;
- ei merkittävää vaikutusta ATIII: n tasoon;
- korkea hyötyosuus ja toiminnan ennustettavuus;
- ei tarvita laboratorioseurantaa ennustetun annoksesta riippuvan tehon vuoksi;
- pitkäaikainen toiminta;
- ihonalaisen käytön helppous;
- vähentää trombosytopenian riskiä ja stimuloi verihiutaleita.
LMWH: n haittojen joukossa on kaikkien huumeiden yhteisten HP-lääkkeiden lisäksi korostettava:
- kallis;
- suhteellisen vähän kokemusta sovelluksesta;
- merkittävät erot eri LMWH-valmisteiden vaikutusspektissä, tehokkuudessa ja annostuksessa.
Uusi luokka antikoagulantteja - spesifiset (suorat) trombiiniantagonistit. Niiden potentiaalisia etuja HP: hen nähden ovat: selektiivinen trombiinisalpaus, aktivoivan vaikutuksen puute verihiutaleille eikä vaikutuksen riippuvuus ATIII-tasosta. Ensimmäisen sukupolven suorien trombiiniantagonistien (hirudiini, hirulogi) edustajat eivät satunnaistettujen tutkimusten tietojen mukaan löytäneet mitään konkreettisia etuja Hp: hen nähden ACS: n hoidossa. Se voi kuitenkin olla hyödyllinen tilanteissa, joissa Hp aiheuttaa trombosytopeniaa. Uusia tämän luokan lääkkeitä tutkitaan aktiivisesti.
Fraktioimattomat hepariinivalmisteet: hepariini, hepariininatrium, hepariinikalsium
Vapautumismuoto: injektioneste, liuos 5 ml: n injektiopulloissa (5000 IU 1 ml: ssa)
Farmakodynamiikka: UFH ATIII: n kofaktorina estää trombiinia (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIa, plasmiinia ja kallikreiinia. Vähentää veren viskositeettia, vähentää bradykiniinin ja histamiinin aiheuttamaa verisuonten läpäisevyyttä estäen veren pysähtymisen. Se sorboituu endoteelisolujen ja verisolujen pinnalle, mikä lisää niiden negatiivista varausta ja vähentää aggregaatiota. UFH estää hyytymistä sekä in vivo että in vitro.
UFH-molekyylit, joilla on alhainen affiniteetti ATIII: ta kohtaan, estävät sileän lihaksen liikakasvua estämällä verihiutaleiden kasvutekijöitä, tukahduttavat lipoproteiinilipaasin aktivaation, estäen ateroskleroosin kehittymisen. UFH: lla on anti-inflammatorinen vaikutus, joka johtuu komplementtijärjestelmän joidenkin komponenttien, histamiinin ja serotoniinin sitoutumisesta, sekä lymfosyyttien yhteistyön estämisestä ja immunoglobuliinien muodostumisesta. On näyttöä HP: n vaikutuksesta hormonaaliseen järjestelmään.
UFH: n tehokkuus parietaalisen sepelvaltimotromboosin hoidossa ACS-potilailla, joilla ei ole ST-kohotusta, reokkluusion ehkäisyyn sydäninfarktin (MI) trombolyyttisen hoidon aikana kudosplasminogeeniaktivaattorivalmisteilla (TAP) valtimotromboosin ja tromboembolian ehkäisyyn ja hoitoon, syvien trompojen ehkäisyyn ja hoitoon laskimot ja keuhkoembolia.
UFH: n laskimonsisäisen annon jälkeen vaikutus ilmenee välittömästi, kun lihakseen annetaan - 15-30 minuutin kuluttua, ihonalaisesti - 40-60 minuutin kuluttua. Antikoagulanttivaikutuksen kesto on vastaavasti 4-5 tuntia, 6 tuntia ja 8-12 tuntia. Terapeuttinen vaikutus (antitromboottinen) kestää paljon kauemmin.
Akuutin tromboosin hoito vaatii jatkuvaa laskimonsisäistä UFH-infuusiota. UFH: n antaminen ihon alle ei tuota vakaata vaikutusta ja soveltuu paremmin tromboosin ja embolian ehkäisyyn. UFH: n vaikutus voi heikentyä, jos tromboosikohdassa tai systeemisesti esiintyy ATIII-puutetta (esim. Lisääntynyt saanti verihyytymien vuoksi).
UFH: n ja muiden trombiiniantagonistien laskimonsisäisen annon äkillisen lopettamisen jälkeen vieroitusoireyhtymä voi kehittyä oireiden palautumisen ja lisääntyneen tromboosiriskin muodossa trombiinin muodostumisen lisääntymisen vuoksi (havaittu 24 tunnin kuluessa peruuttamisesta).
Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna UFH: n hyötyosuus on pieni, huippupitoisuus syntyy keskimäärin 2-4 tunnin kuluttua, kun vaihtelut ovat selvästi yksilöllisesti vaihtelevia. Plasmassa UFH on pääasiassa proteiineihin sitoutuneessa tilassa. Se metaboloituu maksassa ja retikuloendoteliaalijärjestelmässä, erittyy munuaisten kautta metaboliitteina. Puoliintumisaika on 1-2 tuntia, sitä pidennetään maksan vajaatoiminnalla.
Käyttöaiheet:
- ACS: n hoito ilman ST-kohotusta (NS ja MI ilman ST-kohotusta);
- uudelleensulkeutumisen ehkäisy trombolyyttisen hoidon jälkeen;
- aivotromboosin ja tromboembolian ehkäisy ja hoito;
- embolian ehkäisy potilailla, joilla on eteisvärinä;
- laskimotromboosin, keuhkoembolian ehkäisy ja hoito;
- tromboembolian ehkäisy perifeerisen valtimosairauden yhteydessä;
- levitetyn suonensisäisen hyytymisen hoito;
- verisuontikatetrien estämisen estäminen ja poistaminen;
- veren hyytymisen ehkäisy kehonulkoisessa verenkierrossa, hemodialyysi.
Vasta-aiheet:
- aiemmin ollut hallitsematon verenvuoto tai verenvuoto;
- hemorraginen diateesi, trombosytopenia;
- maha-suolikanavan haavaumavauriot ja kasvaimet;
- epäilty aivoverenvuoto;
- suljetut aivovammat, aivojen, selkärangan leikkaukset;
- vaikea hallitsematon valtimon hypertensio;
- suuri aneurysma;
- sydänpussitulehdus;
- vaikea maksan ja munuaisten toimintahäiriö.
- aiemmin ollut maha-suolikanavan verenvuoto (viimeisten 6 viikon aikana)
- yliherkkyys lääkkeelle.
Hakemus ACS: lle:
Hoitettaessa ACS: ää ilman ST-segmentin kohoamista: laskimonsuihku nopeudella 60-80 U / kg (mutta enintään 5000 U), vaihda sitten jatkuvaan laskimonsisäiseen injektioon nopeudella 12-15 U / kg / h (mutta ei enemmän 1250 U / h) käyttäen infuusiopumppua yrittäen pitää APTT tasolla 1,5-2,5 kertaa kontrolliarvoa korkeammalla tasolla. Hoidon kesto 2-8 päivää.
Trombolyysin jälkeisen uudelleen sulkeutumisen estämiseksi: laskimonsisäinen virta 60 U / kg (mutta enintään 4000 yksikköä), vaihda sitten jatkuvaan laskimonsisäiseen antoon nopeudella 12 U / kg / h (mutta enintään 1000 U / h) s käyttämällä infuusiopumppua, yrittäen ylläpitää APTT: tä tasolla, joka on 1,5-2,0 kertaa korkeampi kuin kontrolliarvo (50-70 s). Hoidon kesto on vähintään 2 päivää (48 tuntia).
APTT: n määritelmät tulisi suorittaa aluksi ja sitten 6 tunnin kuluttua laskimonsisäisen hepariinin antamisen alkamisesta tai sen annoksen muutoksesta sekä potilaan tilan merkittävällä heikkenemisellä - toistuva sydänlihasiskemia, verenvuoto, valtimon hypotensio. Infuusionopeutta (annosta) tulisi säätää saadun tuloksen mukaan APTT: n pitämiseksi terapeuttisella tasolla..
Hepariiniannoksen valinnassa voidaan antaa jonkin verran apua venäläisissä suosituksissa akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitamiseksi ilman pysyviä ST-kohotuksia EKG: ssä (taulukot 1 ja 2). Jos APTT on "terapeuttisella" alueella kahden peräkkäisen mittauksen avulla, se voidaan määrittää 24 tunnin välein.
HEPARIININ ANNOSTEN SÄÄTÖ (VALINTA) (Cruickchank et ai., 1991, muutoksilla Hirsh et ai., 2001). Alkuannos 5000 I / V bolusta, sitten jatkuva IV-infuusio, aloitusannos 32000 IU 24 annoksella tuntia (konsentraatio 40 U / ml). Ensimmäinen APTT: n määritys - 6 tuntia boluksen jälkeen, jota seuraa injektionopeuden korjaus nomogrammin mukaisesti
| APTT (s) | Toista bolus (yksiköt) | Lopeta infuusio | Muuta infuusionopeutta (annos) ml / tunti * | Seuraavan APTT-mittauksen aika |
| 120 | 0 | 60 | -4 (-160) | 6 tuntia |
Huomaa: APTT - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika.
* laimennoksena 40 U / ml.
Normaali APTT (tavalliset Dade Actin FS -reagenssit) - 27-35 sek
| Aloitusannos | 80 U / kg bolus **, jota seuraa 18 U / kg / tunti ** |
| APTT 3 -ohjausarvo | Lopeta antaminen 1 tunnin ajaksi ja jatka sitten vähentämällä antonopeutta 3 U / kg / tunti |
* Kuudes (2000) ACCP-ohjeet antitromboottisesta hoidosta tromboosin ehkäisyyn ja hoitoon.
** Näiden suositusten mukaan korkeintaan 5000 U (bolusannos) ja 1250 U / tunti laskimoinfuusiona ei saa ylittää.
Vieroitusoireyhtymän vakavuuden vähentämiseksi UFH: n laskimonsisäisen infuusion päättymisen jälkeen on suositeltavaa siirtyä subkutaaniseen UFH: n antamiseen 12 500 U: n annoksella 2 kertaa päivässä 1-2 päivän ajan. Ennen käytön aloittamisen / annon päättymistä on suositeltavaa antaa UFH: n infuusio puolessa annoksessa 4 tunnin ajan.
Haittavaikutukset: verenvuoto (mukaan lukien kallonsisäinen, retroperitoneaalinen, lisämunuaisissa), yliherkkyysreaktiot (kuume, ihottuma, bronkospasmi, anafylaksia), trombosytopenia (1-2% potilaista) - varhainen (2-3 päivän hoito) ja myöhäinen autoimmuuni (päivästä 5), ihonekroosi, ohimenevä hiustenlähtö, hyperlipidemia, osteoporoosi pitkäaikaisella hoidolla.
Vakavassa verenvuodossa IV-protamiinia voidaan käyttää UFH: n antikoagulanttivaikutuksen neutraloimiseksi. Uskotaan, että 1 mg protamiinia sitoo 100 yksikköä. hepariini. Vastaavasti 5000 yksikön laskimonsisäisen annon jälkeen. UFH vaatii 50 mg protamiinia. Vain viimeisten 3-4 tunnin aikana injektoitu UFH tulisi ottaa huomioon, koska UFH: n puoliintumisaika on noin 60 minuuttia. Potilas, joka on saanut UFH-infuusionopeudella 1250 U / tunti, vaatii noin 30 mg protamiinia. Protamiinia tulee antaa hitaasti (1–3 minuutin aikana), koska se voi aiheuttaa hypotensiota ja bradykardiaa. UFH: n neutraloinnin vahvistamiseksi on suositeltavaa käyttää APTT: n määritelmää.
Enoksapariinivalmisteet (EP): Klexane
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos (100 mg 1 ml: ssa) käyttövalmiissa ruiskuissa, joissa on 0,2, 0,4, 06, 0,8 ja 1,0 ml. 1 mg EP vastaa 100 anti-Xa-U: ta.
Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde EP: ssä on noin 3,9. Laskimoon annon jälkeen vaikutus jatkuu 6 tuntia, ihonalaisen annon jälkeen vaikutuksen huippu havaitaan 3-3,5 tunnin kuluttua ja vaikutuksen kesto on noin 24 tuntia. Tehokkuuden suhteen ACS: n hoidossa ilman ST-kohoamista EP on todennäköisesti hieman parempi kuin NFG.
Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna EP imeytyy nopeasti ja melkein kokonaan (biologinen hyötyosuus 95%). Huippupitoisuus 40 mg: n s / c-annon jälkeen syntyy 3 tunnin kuluttua, puoliintumisaika on noin 4 tuntia, se pidentyy munuaisten vajaatoiminnassa ja vanhuksilla, mutta annosta ei tarvitse muuttaa näissä tapauksissa.
Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH. Jos vaarallista verenvuotoa esiintyy 8 tunnin kuluessa EP: n ja muun LMWH: n käyttöönotosta, protamiinin laskimonsisäinen antaminen voi olla tarpeen annoksena 1 mg / 100 anti-Xa-yksikköä (1 mg × 100 EP-yksikköä). Jos verenvuoto jatkuu, on lisättävä 0,5 mg protamiinia / 100 anti Xa LMWH -yksikköä. Pienempiä protamiiniannoksia tarvitaan 8 tunnin kuluttua.
Hakemus ACS: lle:
Bolus 30 mg laskimonsuihku, jota seuraa SC-annos 1 mg / kg 12 tunnin välein Hoidon kesto 2-8 päivää.
Varotoimenpiteet. EP: tä ja muita LMWH: ta ei ruiskuta lihakseen, älä sekoita muiden lääkkeiden kanssa ruiskussa. Injektion aikana neula työnnetään pystysuorassa koko pituudeltaan ihon paksuuteen, kiinnitetään taitokseen, jota ei suoristeta ennen injektion loppua, eikä pistoskohtaa hieroa. Ennen hoitoa ja päivittäin hoidon aikana verihiutaleiden määrää seurataan, kun jälkimmäiset vähenevät 30-50%, lääke peruutetaan välittömästi.
Daltepariinivalmisteet (DP): Fragmin
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos ampulleina (10000 IU 1 ml: ssa) ja käyttövalmiina 0,2 ml: n ruiskuina, jotka sisältävät 2500 IU tai 5000 IU.
Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde DP: ssä on noin 2,2. Ihonalaisen antamisen jälkeen vaikutus jatkuu 16 tuntia.
Farmakokinetiikka: Kun DP annetaan ihon alle, biologinen hyötyosuus on 87%. Puoliintumisaika laskimonsisäisen injektion jälkeen on noin 2 tuntia, ihonalaisen injektion jälkeen noin 3-4 tuntia, pidentyy munuaisten vajaatoiminnassa ja vanhuksilla, mutta annosta ei tarvitse muuttaa näissä tapauksissa.
Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH.
ACS: n käyttö: SC annoksella 120 IU / kg (enintään 10000 IU) 12 tunnin välein 5-8 päivän ajan. Hoidon pidempi kesto on myös mahdollista.
Varotoimet: katso enoksapariini.
Nadropariinivalmisteet (Np): Fraksipariini
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos (2500 IU mg 1 ml: ssa) käyttövalmiissa 0,3, 0,6, 1,0 ml: n ruiskuissa.
Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde Np: ssä on noin 3,5. Ihon alle annon jälkeen vaikutuksen huippu havaitaan 3 tunnin kuluttua ja vaikutuksen kesto on noin 24 tuntia.
Tehokkuuden suhteen ACS: n hoidossa ilman ST-kohoamista Np on yhtä suuri kuin UFH.
Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna Np: n hyötyosuus on 98%. Puoliintumisaika noin 3,5 tuntia.
Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH.
Hakemus ACS: lle:
0,3 ml: n bolus laskimoon, jota seuraa ihonalainen annos 0,1 ml / 10 kg 12 tunnin välein.Hoidon kesto on 2-8 (14) päivää. Varotoimet: katso enoksapariini.
Epäsuorat antikoagulantit
Tämän ryhmän lääkkeitä kutsutaan usein suun kautta otettaviksi antikoagulanteiksi (PA). Vaikutusmekanismilla ne ovat K-vitamiinin antagonisteja, jolla on keskeinen rooli useiden tärkeiden hyytymistekijöiden synteesin loppuvaiheessa..
Useiden hyytymistekijöiden siirtyminen aktiiviseen muotoon tapahtuu niiden glutamiinihappojäämien karboksyloinnin seurauksena K-vitamiinin avulla. Karboksyloinnin aikana K-vitamiini hapetetaan epoksiksi ja pelkistetään sitten uudelleen epoksireduktaasin avulla aktiiviseen muotoon. PA: t estävät epoksireduktaasia estäen K-vitamiinin palautumisen. Tämän estämisen seurauksena karboksylaatioprosessi häiriintyy ja muodostuu inaktiivisia K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä (II, VII, IX, X, proteiinit C ja S)..
Siten PA: t estävät hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X aiheuttaen veren hyytymisen hidastumisen ja sen aktivaation eston ulkoista reittiä pitkin (tekijä VII: n kautta). On pidettävä mielessä, että samanaikaisesti hyytymistekijöiden kanssa luonnolliset antikoagulantit - proteiini C ja sen kofaktoriproteiini S - tukahdutetaan, mikä on erittäin tärkeää, koska häiritsee tasapainoa hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien välillä.
Koska aiemmin syntetisoidut aktiiviset hyytymistekijät kiertävät edelleen veressä jonkin aikaa, PA-vaikutus esiintyy hitaasti, 24-48 tunnin viiveellä.
Tärkein menetelmä PA: n toiminnan hallitsemiseksi on protrombiiniaika (PT), joka heijastaa plasman hyytymistekijöiden työtä, kun ne aktivoidaan ulkoisella mekanismilla. Koska Koska PT: n arvo riippuu myös laboratoriossa käytetystä tromboplastiinista, oikeamman arvion saamiseksi on tapana laskea protrombiini-indeksi (PI): normaalin plasman PT: n ja tutkitun plasman PT: n suhde prosentteina ilmaistuna. Kansainvälistä normalisoitua suhdetta (INR) käytetään yhä enemmän, kun tutkitun plasman PT: n ja normaalin plasman PT: n suhde nousee tehoon, joka on yhtä suuri kuin "kansainvälinen herkkyysindeksi", joka saadaan, kun verrataan laboratoriossa käytettyä tromboplastiinia WHO: n rekisteröimään vertailustandardiin..
Siten PA: n vaikutus ilmenee PT: n pidentymisenä, PI: n vähenemisenä ja INR: n kasvuna.
PA ovat tehokkaita tromboosin ja erilaisen lokalisoinnin tromboembolian sekä tromboosin ja embolian pitkäaikaisessa ehkäisyssä potilailla, joilla on suuri näiden komplikaatioiden riski (eteisvärinä, sydämen proteesit, CABG: n jälkeinen tila), MI: n sekundääriseen ehkäisyyn.
Tiedot PA: n eduista ACS: n hoidossa ovat ristiriitaisia; tällä hetkellä PA: ta suositellaan vain niille ACS-potilaille, jotka valtion vakauttamisen jälkeen tarvitsevat hypokoagulaation pitkäaikaista ylläpitoa (eteisvärinä, venttiiliproteesit). On kuitenkin todisteita siitä, että PA kykenee täydentämään aspiriinin vaikutusta ACS-potilailla, joilla ei ole ST-kohoamista, sekä ensimmäisten 48 tunnin aikana että pitkäaikaisessa hoidossa tilan vakauttamisen jälkeen. Tämä on pidettävä mielessä tapauksissa, joissa potilaan vaikutus aspiriiniin todetaan riittämättömäksi, mutta jostain syystä klopidogreelia ei voida käyttää..
Varfariini (varfariini, kumadiini)
Vapautumismuoto: 2,5 mg tabletit.
Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 12-48 tuntia, huippuvaikutus 3–5 päivänä, vaikutuksen kesto enintään 5 päivää.
Farmakokinetiikka: Varfariinin (Vf) hyötyosuus on korkea, ruoan saanti ei vaikuta siihen. Vf on 97% sitoutunut plasman proteiineihin. Aineenvaihdunta tapahtuu maksassa, jolloin muodostuu inaktiivisia metaboliitteja. Puoliintumisaika on 40 tuntia (1,5 - 2,5 päivää). Metaboliittien eliminaatio tapahtuu munuaisten kautta. Maksan toimintahäiriö voi aiheuttaa viiveen Vf: n tuhoutumisessa, mikä vaatii annoksen muuttamista.
Käyttöaihe: tromboosin ja tromboembolian ehkäisy.
Lyhytaikainen: akuutti laskimotromboosi ja keuhkojen tromboembolia (yhdessä hepariinin kanssa); postoperatiivinen tromboosi; toistuva MI; valmistelu kardioversioon eteisvärinää-lepatusta varten; tromboosin kirurginen tai trombolyyttinen hoito (lisäksi).
Pitkäaikainen: toistuva laskimotromboosi tai keuhkoembolia; sydämen ja verisuonten venttiilien proteesit (mukaan lukien yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa); eteisvärinän krooninen muoto; MI: n sekundaarinen ehkäisy; perifeerisen valtimon tromboosi.
Vasta-aiheet: akuutti verenvuoto; vakavat maksan ja munuaisten toiminnan rikkomukset; vaikea hallitsematon valtimon hypertensio; raskaus ja imetys.
Käyttö: Päivittäinen annos suun kautta yhdessä annoksessa samaan aikaan päivästä. Aloitusannokset Vf ovat yleensä 2,5-5 mg (1-2 tablettia 2,5 mg). Seuraava annosteluohjelma asetetaan erikseen riippuen kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) tasosta. Akuutissa tromboosissa, toistuvassa emboliassa ja sydänventtiilien proteesissa INR-tavoitearvot ovat 2,5-3,5, embolian ja tromboosin ehkäisyssä - 2,0-3,0 HF: n ja ASA: n yhdistelmän kanssa - 2,0-2,5. Vf-annosten valinnan yksinkertaistamiseksi suositellaan erityistä algoritmia ensimmäiselle hoidolle (taulukko 3).
Akuutissa tromboosissa Vf yhdistetään hepariiniin, joka peruuntuu vasta Vf: n antikoagulanttitoiminnan alkamisen jälkeen (hoidon 3-5 päivänä)..
Hoidon hallinta suoritetaan INR-tason mukaan. Tämä parametri määritetään aluksi ja sitten joka päivä ensimmäisinä hoitopäivinä tai vähintään kerran 2-3 päivässä hitaammin annosvalinnalla. Kun tavoiteltu INR-taso saavutetaan kahdella toistolla, seuranta-verinäytteet otetaan viikoittain. Jos INR pysyy vakaana kuukauden sisällä, INR: n kontrollitutkimukset suoritetaan kerran 4-8 viikossa. Ylimääräisiä INR-määrityksiä tarvitaan, kun on merkkejä verenvuodosta, siirtymisestä toiseen PA: han, muiden lääkkeiden määräämisestä, peruuttamisesta tai muuttamisesta, tilanteista, jotka muuttavat kehon K-vitamiinipitoisuutta (äkilliset muutokset ravinnossa, ripuli ja muut imeytymishäiriöt, infektiot, traumat jne.).
Haittavaikutukset ja komplikaatiot: verenvuoto (0,9--2,7%), lisääntynyt verenvuoto, verenvuodot, harvoin ripuli, lisääntyneet transaminaasiarvot, vaskuliitti, ekseema, ihonekroosi, hiustenlähtö, hyvin harvoin sinivarvaiset oireyhtymä.
Optimaalinen Vf-annostustaso on verenvuodon rajalla, joten potilaalla voi olla vähäistä verenvuotoa (ikenistä), jotka eivät ole vaarallisia ilman paikallisia olosuhteita (haava, virtsakivi). Merkittävän verenvuodon hoito - tuoreen pakastetun plasman tai kokoverensiirto, pienet annokset K-vitamiinia (0,5–2,5 mg laskimoon). Verenvuodon estämiseksi ennen suunniteltua leikkausta Vf peruutetaan 4 päivää ennen (tavoite on INR ≥ 1,5).
Hoidon aloittamisen algoritmi WARFARINin kanssa (All-Russian Association for the Study of Thrombosis, Hemorrhage and Vascular Pathology, 2002)
| PÄIVÄT | INR (klo 9-11 h) | Vf-annokset milligrammoina (otettu 17-19 h) |
| PÄIVÄ 1 | Alkuperäinen INR | 5,0 * |
| PÄIVÄ 2 | 2.5 | 5.0 2.5 1,0-2,5 0,0 |
| Päivä 3 | 3.0 | 5,0-10,0 2,5 - 5,0 0,0-2,5 0,0 |
| PÄIVÄ 4 | 3.0 | 10.0 5,0-7,5 0,0-5,0 0,0 |
| Päivä 5 | 3.0 | 10.0 7,5-10,0 0,0-5,0 0,0 |
| PÄIVÄ 6 | 3.0 | 7.5-12.5 5,0-10,0 0,0 - 7,5 0,0 |
* - iäkkäillä, laihtuneilla potilailla ja verisairailla - 2,5 mg
Vuorovaikutus: Vf on vuorovaikutuksessa monenlaisten lääkkeiden kanssa, joista tärkeimmät ovat: salisylaatit, NSAID-lääkkeet, laajakirjoiset antibiootit, barbituraatit, fenytoiini, klofibraatti, oraaliset diabeteslääkkeet, statiinit. Nämä lääkkeet voivat sekä lisätä että heikentää Vf: n vaikutusta. Siksi uusien lääkkeiden määrääminen, annoksen muuttaminen tai otettujen lääkkeiden peruuttaminen vaatii huolellista ja tasapainoista analyysia sekä tiheämpää laboratoriotarkastusta..
Sincumar (asenokumaroli, asenokumariini)
Vapauttamismuoto: 4 mg tabletit.
Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 12--24 tuntia myöhemmin, huippuvaikutus päivinä 2-3, vaikutuksen kesto enintään 4 päivää.
Farmakokinetiikka: Ominaisuudet ovat lähellä Vf.
Indikaatiot, vasta-aiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot: katso Vf.
Käyttö: aloitusannokset 4-8 mg. Ylläpitoannokset määräytyvät INR-tavoitetason mukaan.
Feniliini (atromboni, fenindioni, emandion, trombatsoli, trombofeeni)
Vapauttamismuoto: 30 mg tabletit.
Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 8–10 tunnin kuluttua, huippuvaikutus 24–30 tunnin kuluttua, vaikutuksen kesto enintään 3–4 päivää.
Farmakokinetiikka: Ominaisuudet lähellä Vf.
Indikaatiot, vasta-aiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot: katso Vf.
Käyttö: alkuannokset 30-60 mg. Ylläpitoannokset määräytyvät INR-tavoitetason mukaan.
Lääkkeet stimuloivat endogeenistä fibrinolyysiä - luonnollinen mekanismi muodostuneiden verihyytymien tuhoamiseksi.
Fibrinolyyttinen verijärjestelmä koostuu plasminogeenistä ja siihen liittyvistä entsyymeistä, sen tehtävänä on poistaa ylimääräiset fibriinihyytymät aluksen avoimuuden palauttamiseksi.
Plasminogeeni on glykoproteiini, joka syntetisoituu maksassa ja kiertää jatkuvasti plasmassa; se pystyy sitoutumaan trombifibriiniin. Entsymaattisen muuntamisen (aktivaation) jälkeen inaktiivisesta plasminogeenista muodostuu plasmiini - seriiniproteaasi, joka pilkkää fibriinin, fibrinogeenin sekä veren hyytymistekijät V ja VIII, XII, vähentää verihiutaleiden tarttuvuutta ja aiheuttaa niiden hajoamisen.
Tärkein ja spesifinen plasminogeeniaktivaattori on endoteelisolujen tuottama kudosplasminogeeniaktivaattori (TAP). TAP: n vaikutusmekanismi voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen vaiheeseen: a) TAP sitoutuu fibriinissä sijaitsevaan plasminogeeniin muodostaen kolmoiskompleksin; b) TAP edistää plasminogeenin tunkeutumista fibriiniin, muuntaen plasminogeenin plasmiiniksi; c) tuloksena oleva plasmiini hajottaa fibriinin ja tuhoaa siten trombin.
Kyky aktivoida plasminogeenia on myös joillakin endogeenisillä (urokinaasityyppinen urokinaasi- tai kudosplasminogeeniaktivaattori, tekijä XII, kallikreiini, kiniinit) ja eksogeenisillä tekijöillä (bakteeristreptokinaasi ja stafylokinaasi).
Plasminilla on myös antagonisteja - β2-antiplasmiinia, jonka aktiivisuus plasmassa on korkeampi kuin trombin syvissä kerroksissa, samoin kuin β2-makroglobuliinia. Puolestaan on TAP-estäjiä (lähinnä PAI-1) sekä eksogeeninen fibrinolyysin estäjä - aminokapronihappo. Täten fibrinolyysin intensiteetti määräytyy stimuloivien ja estävien vaikutusten tasapainon avulla sekä vaikutus- että aktivointivaiheessa..
Nykyaikaiset fibrinolyyttiset (trombolyyttiset) aineet perustuvat plasmiinin muodostumisen stimulointiin endogeenisestä plasminogeenistä sen sijaan, että plasmiini tuotaisiin ulkopuolelta. Tässä tapauksessa lääkkeen systeeminen vaikutus yhdistetään paikalliseen (trombin pinnalla - jossa on fibriiniin liittyvää plasminogeenia). Trombolyytit - plasminogeeniaktivaattorit sisältävät: bakteeriluonteiset lääkkeet (streptokinaasi, anistreplaasi, stafylokinaasi), TAP-lääkkeet (mukaan lukien rekombinantti ja mutantti TAP), urokinaasi ja sen analogit, muut lääkkeet.
Ensimmäisen sukupolven trombolyytteillä (streptokinaasi, urokinaasi) ei ole fibriinispesifisyyttä, ts. aktivoi sekä fibriiniin sitoutuneen että vapaasti kiertävän plasminogeenin. Tämä johtaa merkittävään systeemiseen fibrinolyysiin, fibrinogeenin ja β2-antiplasmiinin ehtymiseen, mikä lisää verenvuotoriskiä.
Toisen sukupolven trombolyytteille (TAP-lääkkeet, prourokinaasilääkkeet, anistreplaasi, stafylokinaasi) on ominaista korkea spesifisyys fibriiniin liittyvälle plasminogeenille, vaikka se aiheuttaa kohtalaista systeemistä fibrinolyysiä, johon liittyy lisääntynyt kallonsisäisen verenvuodon riski..
Kolmannen sukupolven lääkkeillä (TAP: n mutanttimuodot - reteplaasi, tenekteplaasi, monteplaasi, lanoteplaasi; kimeerisillä molekyyleillä, jotka sisältävät aktiivisia TAP- tai urokinaasifragmentteja), samoin kuin korkealla toiminnan selektiivisyydellä, on useita lisäetuja, monilla näistä lääkkeistä tehdään edelleen kliinisiä tutkimuksia.
Eniten tutkittuja ja käytettyjä trombolyyttejä ovat streptokinaasi ja alteplaasi (TAP-lääke).
Trombolyyttien käytön yleiset periaatteet
1. Trombolyytit tulisi käyttää mahdollisimman aikaisin tromboosin ensimmäisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. Parhaat trombolyytin tulokset ST-korkeus ACS: ssä havaitaan ensimmäisten 1–4 tunnin kuluessa kliinisten oireiden alkamisesta, joten trombolyysi alkaa odottamatta sydäninfarktin markkereita koskevien tutkimusten tuloksia, varsinkin kun tulos voi olla negatiivinen sydäninfarktin ensimmäisinä tunteina. Aika potilaan ottamispäivästä trombolyyttisen aineen käyttöönoton alkuun ei saisi ylittää 30 minuuttia.
2. Trombolyyttien nimittämisen pääindikaatiot: ST-korkeus MI, massiivinen keuhkojen tromboembolia, perifeeristen valtimoiden tromboosi ja tromboembolia, keinotekoisten sydänventtiilien tromboosi, verisuonten shuntit ja katetrit;
3. Trombolyyttisen vaikutuksen vakavuus riippuu ruiskutetun lääkkeen annoksesta; jos annos on riittämätön, lääke inaktivoidaan a2-antiplasmiinilla; jos annos on liian suuri, se voi aiheuttaa vakavan systeemisen fibrinolyysin ja vaarallisen verenvuodon;
4. Lääkeaineiden aiheuttamaan fibrinolyysiin liittyy veren trombogeenisuuden reaktiivinen lisääntyminen (pääasiassa verihiutaleiden aktivaation vuoksi), joten ACS: n (15-20% potilaista) uudelleen tukkeutumisen estämiseksi on tarpeen määrätä samanaikaisesti verihiutaleiden vastaisia aineita (aspiriini) ja antitrombiineja (IV hepariinit). useiksi päiviksi;
5. Päätös trombolyyttien nimittämisestä tehdään punnitsemalla huolellisesti tällaisen hoidon mahdolliset edut ja riskit. Trombolyysin suhteellisten vasta-aiheiden kanssa joskus kirurginen toimenpide on edullinen, jos se on mahdollista lyhyessä ajassa;
6. Trombolyysin positiivinen vaikutus ACS-ennusteeseen on huomattavasti voimakkaampi vaikeammilla potilailla, se kasvaa suhteessa kuoleman riskiin.
7. 10–40 prosentilla valtimotromboosia sairastavista potilaista trombolyytit voivat olla tehottomia. Mahdollisia syitä trombolyysin tehottomuuteen ACS: ssä ovat: ei-tromboottinen valtimotukos (plakin verenvuoto, leikkaus, tukos kudoksen pala PCI: n jälkeen, vaikea kouristus kokaiinimyrkytyksen yhteydessä), trombolyyttien huono pääsy (kardiogeenisen sokin tai huonon verenkierron aiheuttama perfuusiohäiriö), jotkut tromboosin piirteet;
8. Trombolyyttisen hoidon pääkomplikaatio on verenvuoto, ml. kallonsisäinen verenvuoto. Streptokinaasille ja anistreplaasille (APSAC) ovat myös ominaisia allergiset reaktiot ja harvoin anafylaktinen sokki. Jos on tarpeen toistaa fibrinolyysi 5 päivän - 12-24 kuukauden sisällä edellisen streptokinaasin tai APSAC: n käytön jälkeen, muita trombolyyttejä tulisi käyttää estämään resistenssi ja anafylaksia mahdollisten antistreptokokkivasta-aineiden tuottamisen vuoksi;
9. Koska kaikki trombolyytit ovat proteiinilääkkeitä, niitä annetaan laskimonsisäisesti (harvemmin koronaarisesti) sekoittamatta muita lääkkeitä. Lyhyen eliminaation puoliintumisajan vuoksi tarvitaan suhteellisen pitkä tai toistuva lääkkeen laskimonsisäinen infuusio vaikutuksen toteuttamiseksi. Poikkeuksena ovat lääkkeet, joilla on pidempi puoliintumisaika (anistreplaasi, reteplaasi, tenekteplaasi), jotka voidaan antaa yhtenä boluksena, mikä on kätevää sairaalan esivaiheessa.
10. Potilaan jatkuvaa tarkkailua tarvitaan vähintään 3 tai parempaa - 24 tuntia trombolysin alkamisen jälkeen, jotta voidaan arvioida sen tehokkuus ja komplikaatioiden tunnistaminen ajoissa.
Indikaatiot trombolyyttien nimittämisestä ACS: ssä
1. STEMI, jolla on ST-segmentin korkeus ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden ilmaantumisesta, edellyttäen, että ST-korkeus ylittää 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä rintajohdossa tai vähintään kahdessa vierekkäisessä raajojen johtimessa (vierekkäiset johdot etutasossa sekvenssi: aVL, I, käänteinen aVR, II, aVF, III.)
2. MI ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden ilmaantumisen ja "uuden" tai oletettavasti "uuden" täydellisen vasemman nippun haaran muodostumisen jälkeen
3. Trombolyysi on suositeltavaa myös posteriorisen basaalisen MI: n hoidossa ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden ilmaantumisesta (posterior-basal tai todellinen posteriorinen MI, jolle on tunnusomaista korkean R: n esiintyminen V1-2: ssä, mikä ilmenee ST-masennuksena V1-3: ssa ja / tai eristetyssä ST-korkeudessa takajohtimissa (V7-8) ja usein korkeimmillaan T1: ssä V1-3)
4. Myöhäinen trombolyysi ST-segmentin kohonneessa sydäninfarktissa (12–24 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta) on perusteltua, jos iskemian oireet jatkuvat ja ST-korkeus ylittää 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä rintakehässä tai vähintään 2 vierekkäisessä johtimessa raajoista.
Vasta-aiheet trombolyyttien nimittämiseen
Absoluuttinen: Kaikentyyppinen kallonsisäinen verenvuoto; kallonsisäisten alusten tunnetut rakenteelliset poikkeavuudet (esim. arteriovenous epämuodostumat); kallonsisäinen pahanlaatuinen kasvain (primaarinen tai metastaattinen); iskeeminen aivohalvaus 3 kuukauden sisällä (lukuun ottamatta akuuttia enintään 3 tunnin ikäistä aivohalvausta); epäily aortan dissektiosta; aktiivinen verenvuoto (lukuun ottamatta kuukautisia) tai verenvuotoinen diateesi; merkittävä suljettu kraniocerebral tai kasvojen trauma edeltävien 3 kuukauden aikana.
Suhteellinen (harkitaan ottaen huomioon todennäköiset hyödyt ja riskit): pitkäaikainen vaikea huonosti kontrolloitu valtimoverenpainetauti (AH) historiassa; vaikea hallitsematon verenpainetauti pääsyn yhteydessä (SBP> 180 mm Hg tai DBP> 110 mm Hg; verenpainetaudin poistaminen ei vähennä riskiä); historia aivohalvauksesta yli 3 kuukautta sitten, dementia tai aiemmin todettu kallonsisäinen patologia, jota ei ole mainittu edellä; traumaattinen tai pitkittynyt (> 10 minuuttia) kardiopulmonaalinen elvytys, trauma tai suuri leikkaus, mukaan lukien verkkokalvon laserhoito 175 mm Hg. Taide. tai diastolinen verenpaine> 110 mm Hg. Taide. sairaalahoitoon.
Toiminta:
-vähäiselle verenvuodolle: paina, kytke vuotokohta 20-30 minuuttiin, paikalliset hemostaattiset sovellukset.
-vakava hengenvaarallinen verenvuoto (maha-suolikanavasta, kallonsisäinen):
a) lopettaa trombolyyttien, hepariinin, aspiriinin antaminen;
b) arvioitava kiireellisesti hemoglobiinin, hematokriitin, verihiutaleiden, fibrinogeenin, protrombiinin, APTT: n taso;
c) otetaan huomioon neurologiset oireet, jotka ilmenevät 24 tunnin kuluessa kallonsisäiseen verenvuotoon liittyvän reperfuusion alkamisesta, kunnes toisin osoitetaan (neurologin ja neurokirurgin, MRI: n tai CT: n kuuleminen pyynnöstä);
d) protamiinisulfaatti 50 mg i.v. 1-3 minuutin ajan hepariinin vaikutusten neutraloimiseksi (1 mg / 100 hepariinin yksikköä edellisten 4 tunnin aikana); punasolujen massansiirto (hypotensio tai vähentynyt hematokriitti 90 mm Hg;
d) jos verenpaine jatkuu, vasopressorit (dopamiini);
e) TAP on edullinen lähtötason hypotensiolle.
3. Vilunväristykset (reaktio plasminogeenin hajoamiseen)
Aktiviteetit: Promedol 2% 1 ml IV.
4. Reperfuusion rytmihäiriöt
Toiminta:
a) Bezold-Jarisch-refleksi - vagotonia reperfuusion aikana (bradykardia ja hypotensio): atropiini, laskimonsisäinen infuusio, väliaikainen sydämentahdistin, adrenomimeetit, joilla on jatkuva hypotensio - noradrenaliini 5-30 μg / min IV
b) bradykardia, tauot, täydellinen AV-lohko iskemian takia:
atropiini, laskimonsisäinen infuusio, harvoin ulkoinen tahdistin;
c) idioventrikulaarinen rytmi
1. Perus- ja kliininen farmakologia / Alle. toim. B.G. Katzunga. Per. englannista toim. E.E. Zwartau: 2 osaa. - M.: Binom - SPb.: Nevskin murre, 1998. - T.2. - S.26-43.
2. Vavilova T.V., Kadinskaya M.I., Orlovsky P.I., Polezhaev D.A. Antikoagulanttihoidon laboratoriotarkastus kirurgisilla potilailla. Menetelmäsuositukset / Toim. prof. V.L. Emmanuel ja prof. V.V. Gritsenko. - SPb.: SPbGMU: n kustantamo, 2002. - 56 Sivumäärä.
3. Blizzard V.I. Kardiovaskulaaristen lääkkeiden kliinisen farmakologian käsikirja / 2. painos, tarkistettu. ja lisää. - M.: Kustantamo BINOM - SPb.: Nevsky Dialect, 2002. - 926 Sivumäärä.
4. Venäjän lääkerekisteri. Lääkkeiden tietosanakirja. M.: RLS, 2004. - 1497 s.
5. VNOK: n suositukset akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitamiseksi ilman jatkuvaa ST-segmentin kohoamista EKG: ssä. - 2003. - 42 s.
6. Suositukset kiireellisen sairaanhoidon tarjoamiseksi Venäjän federaatiossa / Toim. A.G. Miroshnichenko, V.V. Ruksin / 2. painos, Rev. ja lisää. - SPb.: "Nevsky Dialect" - "BHV-Petersburg", 2004. - 224 Sivumäärä.
7. Ruksin V.V. Hätäkardiologia / 4. painos, Rev. ja lisää. SPb.: "Nevskin murre", 2000. - 503 Sivumäärä.
8. Hakemisto Vidal. Lääkkeet Venäjällä: käsikirja. M.: AstraFarmServis, 2003. - 1488 Sivumäärä.
9. Alpert J.C. ja Thygesen K., et ai. Sydäninfarkti määritelty uudelleen - konsensusasiakirja Euroopan kardiologisen yhdistyksen / American College of Cardiology Committee for Redefinition of Myocardial Infarction -konseptista. Yhteinen Euroopan kardiologiseura / American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Nide 36, nro 3. - s. 959-969.
10. Antman E.M. et ai. ACC / AHA-ohjeet sydäninfarktista sydäninfarktista kärsivien potilaiden hoidosta - yhteenveto American College of Cardiology / American Heart Association Task Force -ryhmän raportti käytännön ohjeista (Kirjoituskomitea tarkistamaan vuoden 1999 ohjeita akuuttien potilaiden hoidosta) Sydäninfarkti) // JACC. - 2004. - Vuosikerta 44, nro 3. - s. 671-719.
11. Bertrand M.E. et ai. Akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hallinta potilailla, joilla on pysyvä ST-segmentin kohoaminen. Euroopan kardiologisen seuran akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hoitotyöryhmä. // Eur Heart Journal. - 2002. - 23. osa. - S.1809-1840.
12. Braunwald E. et ai. ACC / AHA-ohjeet potilaiden hoidosta, joilla on epävakaa angina pectoris ja sydäninfarkti ei-ST-segmentin koholla. Raportti American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines -toimikunnasta (epävakaata angina pectorista sairastavien potilaiden hallintokomitea) // American College of Cardiology -lehti. - 2000. -Vol. 36, ei. 3. - s.970-1062.
13. Braunwald E. et ai. ACC / AHA 2002 -päivitys epästabiilista angina pectorisista ja ei-ST-segmenttikorkeudesta kärsivien sydäninfarktien potilaiden hoidossa -yhteenvetoartikkeli American College of Cardiology / American Heart Association Task Force -ryhmän raportti käytännön ohjeista (Potilaiden hallintokomitea Epävakaan angina pectoris) // JACC. - 2002. -Vol. 40, ei. 7. - s.1366-1374.
14. Akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hallinta: akuutit sepelvaltimo-oireyhtymät ilman pysyvää ST-segmentin kohoamista. Euroopan kardiologiseuran työryhmän suositukset. // Eur Heart Journal. - 2000. - Osa 21. - S.1406-1432.